Заражение может происходить одновременно сразу двумя вирусами. Тогда речь идет о коинфекции B + D. Такой гепатит обычно протекает тяжелее, чем моноинфекция гепатитом В, выше риск развития молниеносных форм, острой печеночной недостаточности и летального исхода.
Второй вариант развития событий – присоединение дельта-инфекции к уже имеющемуся гепатиту В. В этом случае говорят о суперинфекции, которая опасна ускоренным прогрессированием фиброза печени и формированием цирроза (в среднем на 10 лет быстрее, чем при изолированном гепатите В), а также возрастающим риском развития рака печени.
По данным ВОЗ, около 5 % больных гепатитом В во всем мире инфицированы дельта-агентом. Эта цифра сильно отличается в разных странах и в некоторых, например Монголии, достигает 60 %.
С учетом сателлитной природы дельта-агента профилактикой инфицирования служит вакцинация против гепатита В. В то же время пациенты, ранее инфицированные вирусом гепатита В, не располагают надежными методами предотвращения заражения дельта-вирусом и относятся к группе риска. Таким образом, своевременная вакцинация против гепатита В, по сути, обеспечивает защиту сразу от двух инфекций.
Все пациенты с хроническим гепатитом В должны быть обследованы на дельта-гепатит перед началом противовирусной терапии, так как это принципиально влияет на выбор схемы лечения.
На сегодняшний день ведется поиск эффективных лекарств для лечения хронического вирусного гепатита В. Параллельно идут испытания семи препаратов, активных против дельта-агента. Отрадно, что среди них есть совместная российско-немецкая разработка Myrcludex B, показавшая положительный промежуточный результат в клинических исследованиях. Будем надеяться на скорейший прогресс в этом направлении.
Гепатит С
Гепатит С – гемоконтактная инфекция, вызванная РНК-содержащим вирусом, преимущественно поражающим печень. На сегодняшний день выделяют по меньшей мере семь генотипов вируса и несколько десятков субтипов.
При комнатной температуре вирус может сохраняться на поверхностях до шести недель, но при физической или химической обработке погибает быстрее, чем вирус гепатита В.
Механизмы передачи
Заражение происходит при попадании вируса в кровь через поврежденную кожу или слизистые оболочки, чаще всего при использовании нестерильных колющих и режущих инструментов в медицинских и немедицинских целях или в быту. В отличие от гепатита В вирус гепатита С намного реже передается вертикально от матери к ребенку в процессе родов (6 %), а также половым путем. Даже среди пар, состоящих в длительных моногамных отношениях, только 2 % таких, где оба партнера инфицированы вирусом гепатита С.
Инфекция не передается через грудное молоко, поэтому естественное вскармливание не воспрещено при отсутствии трещин сосков.
Острый гепатит С
Инкубационный период для вирусного гепатита С составляет от 2 до 26 недель, после чего лишь у небольшой части больных появляются симптомы инфекции. Острый гепатит С обычно протекает легко, с минимальными клиническими проявлениями, такими как слабость, утомляемость, сниженный аппетит, тошнота. Классическая картина острого гепатита с желтухой наблюдается менее чем у 25 % больных. По данным осмотра отличить желтушную форму гепатита С от других острых гепатитов невозможно, поэтому для диагностики используются специфические лабораторные маркеры.
РНК вируса методом ПЦР обычно обнаруживается в крови на несколько недель раньше, чем появляются антитела. Предпочтительнее использовать высокочувствительную методику, способную выявлять от 15 МЕ/мл крови. Обнаружение вируса при отсутствии антител служит подтверждением острой инфекции. Также в пользу острого гепатита С может говорить наличие антител IgM к вирусу, хотя этот маркер ненадежный, так как может присутствовать и у пациентов с хронической инфекцией. Поэтому важно сопоставлять полученные результаты с симптомами заболевания и с показателями биохимического анализа крови. Для острого гепатита характерно повышение уровня АЛТ в 10 раз и более, а при наличии желтухи – и билирубина, преимущественно за счет его прямой фракции.
У 15–25 % пациентов с острым гепатитом С болезнь заканчивается выздоровлением. Эта цифра может возрастать до 45 %, если острая инфекция сопровождалась желтухой и высоким уровнем АЛТ, поэтому такой вариант течения прогностически более благоприятный. Кроме того, шансы на выздоровление выше у женщин, детей и молодых людей до 20 лет, обладателей СС-генотипа по гену IL-28B, а также при инфицировании первым генотипом вируса. Оказать влияние на все вышеуказанные факторы извне невозможно. Но есть еще один, влияющий на тяжесть течения и риски хронизации – прием гепатотоксичных препаратов и алкоголя. Поэтому во время болезни они должны быть полностью исключены.
Обычно пациенты с острым вирусным гепатитом С не нуждаются в госпитализации. Исключение составляют тяжелые случаи заболевания с развитием или риском развития острой печеночной недостаточности. При остром гепатите С это состояние наблюдается менее чем в 1 % случаев и требует неотложного медицинского вмешательства в условиях реанимационного отделения, а также решения вопроса о трансплантации печени.
В остальных случаях показано симптоматическое лечение и контроль биохимических показателей, а также РНК HCV в течение шести месяцев. Специфическое противовирусное лечение острого гепатита С обычно не проводится, но может быть предложено по показаниям (например, при наличии сопутствующих заболеваний, таких как ВИЧ-инфекция, цирроз печени, вызванный другими причинами, или по эпидемическим показаниям) не раньше 12–16-й недели от начала болезни, так как до этого наиболее высоки шансы на выздоровление.
После перенесенного вирусного гепатита С в течение нескольких лет сохраняются антитела к вирусу. Затем их концентрация снижается, и становится возможным повторное заражение. Кроме того, вне зависимости от наличия антител может происходить инфицирование другим генотипом.
Хронический гепатит С
Если по прошествии шести месяцев выздоровление не наступило, сохраняются повышенные показатели АЛТ, АСТ и/или вирус продолжает обнаруживаться высокочувствительной ПЦР, то констатируют хронический вирусный гепатит С. Трансформация острого гепатита С в хронический происходит у 55–85 % больных.
Но, как мы уже обсуждали выше, острый гепатит С обычно протекает бессимптомно, поэтому чаще эта инфекция выявляется впервые уже на хронической стадии. В абсолютном большинстве случаев хронический гепатит С тоже никак себя не проявляет вплоть до формирования цирроза печени. Обнаружить вирус можно либо случайно (например, в процессе подготовки к операции или при выявлении повышенной АЛТ во время плановой диспансеризации), либо если человек целенаправленно периодически сдает анализы на гемоконтактные инфекции, либо при появлении признаков цирроза и поиске причины его развития.
Как мы уже знаем из раздела о гепатите В, любой хронический гепатит сопровождается прогрессирующим фиброзом печени, то есть замещением рабочих клеток печени (гепатоцитов) соединительной тканью, с формированием в конечном счете цирроза печени. В среднем цирроз у больных хроническим вирусным гепатитом С развивается через 20–30 лет от начала заболевания. На скорость прогрессирования фиброза влияют множество факторов. Цирроз формируется быстрее при инфицировании гепатитом С после 40 лет, при наличии сопутствующего метаболического синдрома, алкогольной болезни печени, коинфекции гепатитом В и/или ВИЧ, а также у лиц мужского пола и у инфицированных 3А-генотипом вируса.
