По его истечении развиваются признаки первичного сифилиса. В месте внедрения возбудителя формируется безболезненная, чаще единичная язва с плотными краями, именуемая «твердый шанкр». Также может отмечаться увеличение близлежащего лимфатического узла. Отсутствие симптомов интоксикации и болевых ощущений в месте поражения, особенно при расположении язвы на слизистой оболочке влагалища или прямой кишки, – основная причина, по которой первичный сифилис может остаться незамеченным. Местные проявления полностью проходят в течение 3–6 недель вне зависимости от того, было проведено лечение или нет.
При отсутствии адекватной терапии сразу после исчезновения шанкра или через несколько недель развивается вторичный сифилис. Он характеризуется появлением высыпаний на коже и слизистых оболочках. По виду элементы сыпи у разных больных могут сильно отличаться, маскироваться под другие инфекционные и неинфекционные заболевания. Типичным является симметричное расположение, поражение ладоней и подошв, а также отсутствие зуда. У части больных сыпь может сопровождаться повышением температуры тела, общей слабостью и увеличением лимфатических узлов. В этот же период на наружных половых органах, вокруг ануса, в полости рта или на губах могут появляться плоские сифилитические кондиломы, содержащие большое количество спирохет. Еще одно возможное проявление – ранний нейросифилис, который протекает в виде менингита, поражения черепных нервов, нарушений слуха и зрения. Как и в случае с первичным сифилисом, все симптомы исчезают спонтанно даже при отсутствии лечения.
Далее болезнь переходит в стадию латенции. Она характеризуется полным отсутствием каких-либо проявлений и может длиться годами. Первые 12–24 месяца – в фазу ранней латенции – больной человек продолжает быть заразным для полового партнера.
Третичный сифилис развивается через 10–30 лет от момента заражения, если пациент до этого момента не получил лечение. Для этого периода характерны необратимые поражения нервной системы, сердца, кровеносных сосудов, глаз, кожи, костей и суставов. Третичный сифилис не опасен для окружающих, так как не заразен, но представляет угрозу для самого больного из-за развития тяжелых осложнений, которые могут привести к смерти.
Диагностика
Предварительный диагноз может быть выставлен в ходе оценки имеющихся симптомов заболевания, данных эпидемиологического анамнеза и истории болезни. Подтверждается сифилис лабораторно.
К прямым методам диагностики, когда речь идет об обнаружении самого возбудителя, относятся микроскопия в темном поле, прямая иммунофлюоресценция и ПЦР. Материалом для этих тестов служит содержимое шанкра, а также, возможно, элементов сыпи при вторичном или раннем врожденном сифилисе, если высыпания имеют экссудативный компонент. Прямые методы наиболее достоверны, однако результат сильно зависит от правильности забора материала. Поэтому отрицательный результат не исключает наличия заболевания.
Непрямая диагностика основана на выявлении антител в крови или спинномозговой жидкости. Нетрепонемные тесты, такие как реакция связывания комплемента (реакция Вассермана, RW) и ее более современная модификация – реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном (RPR), – это методы экспресс-диагностики, отличающиеся своей доступностью и низкой стоимостью, поэтому широко использующиеся для скрининга. В то же время они не обладают высокой специфичностью (часто дают ложноположительные результаты, особенно при наличии сопутствующих острых инфекционных или аутоиммунных заболеваний) и часто неинформативны в диагностике первичного сифилиса, так как становятся положительными только на 4–6-й неделе болезни. Они также могут давать ложноотрицательный результат на стадии поздней латенции. Для подтверждения диагноза необходимо выявить нарастание титра минимум в четыре раза в парных исследованиях.
Существует несколько вариантов трепонемных тестов, направленных для выявления специфических антител IgM и IgG к Treponema pallidum. Цена этих исследований выше, как и достоверность результатов. В то же время они не подходят для оценки эффективности лечения, так как сохраняются положительными вне зависимости от успешности терапии.
Лечение
Препаратом выбора для лечения сифилиса служит антибиотик бензилпенициллин. К счастью, геном трепонем достаточно стабильный, поэтому за многолетнюю историю использования препарата бактерия не выработала к нему устойчивость, и он продолжает успешно применяться в терапии этой инфекции. Продолжительность лечения, способ введения и дозировки зависят от стадии заболевания. В случае тяжелой аллергии на пенициллиновый ряд антибиотиков препаратами выбора являются тетрациклин и доксициклин.
В первые 24 часа от начала терапии у части пациентов может развиваться реакция Яриша – Герксгеймера, связанная с массивной гибелью трепонем и проявляющаяся повышением температуры, ознобом, снижением артериального давления, тахикардией, головной болью и болью в мышцах. Такое состояние не служит проявлением аллергии на антибиотик и не должно служить поводом для его отмены.
Профилактика
Вакцины против сифилиса не существует. Основной метод профилактики – использование барьерных средств контрацепции при половых контактах с необследованным партнером.
В случае возникновения аварийной ситуации или при незащищенном половом контакте с больным сифилисом рекомендована профилактическая антибиотикотерапия независимо от результатов обследования.
Врожденный сифилис
Если женщина больна сифилисом, во время беременности, вне зависимости от стадии заболевания, может произойти внутриутробное инфицирование плода. В таком случае возможны самопроизвольный аборт во втором триместре, мертворождение, преждевременные роды или срочные роды плодом, имеющим тяжелые врожденные дефекты, несовместимые с жизнью. Врожденный сифилис приводит к младенческой смерти более чем в 40 % случаев. В остальных случаях либо выявляются пороки развития, не угрожающие жизни, либо симптомы вначале вовсе отсутствуют. К ранним проявлениям врожденного сифилиса относят буллезную сыпь, лимфаденопатию, ринит, ларингит, увеличение печени и селезенки, хориоретинит, менингит, поражение опорно-двигательного аппарата по типу периоститов и остеохондритов. Поздний врожденный сифилис (у детей старше двух лет) сопровождается тяжелыми нарушениями слуха и зрения, поражением нервной системы, суставов, деформациями костей и зубов.
С целью профилактики врожденного сифилиса все женщины на этапе планирования беременности или сразу после ее наступления должны быть обследованы. Лечение сифилиса во время беременности снижает риск передачи инфекции от матери плоду на 98 %. Если по какой-то причине беременная не получала терапию, то в случае подтверждения врожденного сифилиса у родившегося ребенка антибактериальные препараты должны быть назначены незамедлительно.
Генитальный герпес
Генитальный герпес представляет особый интерес во время беременности, и я писала об этом подробно в своей первой книге «Я беременна, что делать?».
Поэтому здесь мы не будем касаться беременных, а просто поговорим о генитальном герпесе у небеременных женщин, обсудим диагностику и варианты лечения для острого и рецидивирующего генитального герпеса.
