Клинические исследования семей с высоким риском развития биполярного расстройства также подтверждали факт наследуемости. Во второй половине XX в. было доказано, что у лиц с семейной отягощенностью по биполярному расстройству этот недуг манифестирует в более раннем возрасте (от 5 до 18 лет) в 15 раз чаще, чем у лиц без семейной истории биполярного расстройства. Кроме того, на сегодняшний день имеются данные о том, что биполярное расстройство, развивающееся в раннем детстве, может представлять собой отдельную форму «семейного» расстройства, генетически тесно связанную с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.
Несмотря на то, что наличие кровных родственников с одним и тем же расстройством подтверждает генетическое влияние на его развитие, семейные исследования не могут количественно оценить вклад генетических факторов и отделить их эффекты от влияния окружающей среды. С этим, как мы писали в предыдущей главе, могут справиться только близнецовые исследования. По последним данным близнецовых исследований, наследуемость биполярного расстройства достигает 85 %, т. е. больше, чем у шизофрении, аутизма и болезни Альцгеймера.
Вместе с тем на манифест и течение биполярного расстройства существенно влияют факторы окружающей среды. К таким факторам риска относят гриппозную инфекцию у матери во время беременности, кесарево сечение, поздний возраст отца, психотравмирующие события в детском возрасте, употребление каннабиса и других наркотиков. Кроме того, различные эндокринологические, иммунные или сосудистые заболевания, применение лекарственных препаратов (антидепрессантов, кортикостероидов, андрогенов) и электросудорожной терапии могут спровоцировать первое обострение биполярного расстройства.
К настоящему времени значительные генетические ассоциации с биполярным расстройством обнаружены в 19 участках генома. Ассоциированные с биполярным расстройством гены определяют работу и рост нейронов, выстраивание нейрональных связей, работу стрессорных систем организма и т. д. Несколько полиморфизмов генов были также ассоциированы и с шизофренией. Такое совпадение с шизофренией не удивительно — психические расстройства пересекаются друг с другом на генетическом уровне (об этом мы поговорим позже).
Несмотря на полученные данные, в настоящее время генетические варианты, связанные с биполярным расстройством, не могут использоваться для прогнозирования индивидуального риска заболевания, его клинического течения и эффективности медикаментозного лечения. Предстоит провести более основательный анализ полученных данных и только потом можно будет перенести достижения генетики в рутинную практику врача-психиатра.
Сегодня биполярное расстройство приковывает всё больше внимания общества. О нём с разной периодичностью пишут ведущие зарубежные и отечественные СМИ, пациенты всё реже боятся рассказывать о своём недуге семье и знакомым, а популярные рэперы посвящают «Биполярочке» целые песни и исполняют их на переполненных стадионах.
С одной стороны, это способствует дестигматизации и привлечению внимания к проблеме, которая давно требует решения. С другой стороны, излишняя романтизация биполярного расстройства приводит к недооценке тяжести заболевания. Биполярное расстройство остаётся одним из самых инвалидизирующих заболеваний не только в психиатрии, но и во всей медицине. Высокий риск суицида делает данное расстройство одним из самых трудноконтролируемых. Из-за повышенного интереса к изучению шизофрении все остальные психические расстройства, включая биполярное расстройство, долгое время были отодвинуты на второй план. Высокая биологическая детерминированность биполярного расстройства даёт надежду, что с развитием новых технологий мы узнаем больше о природе данного недуга и сможем его более эффективно лечить.
Глава 3. Депрессия
Студент-первокурсник, жалующийся на выраженную слабость и небывалые трудности в учебе. Женщина, недавно ставшая мамой, но не чувствующая никакой радости от улыбки своего ребенка. Глава фирмы, просыпающийся в 5 утра с безумной тревогой и суицидальными мыслями. Старик, перенесший инсульт и ставший после него подавленным и апатичным. Трудно поверить, но все эти люди страдают от одного заболевания — депрессии.
С точки зрения психиатрии, депрессия — серьезное заболевание, значительно ухудшающее жизнь человека и сопряжённое с высоким риском суицида.
Существует несколько подходов к классификации расстройств настроения. В одной из моделей, использовавшейся до 1960-х гг., все аффективные расстройства расценивались как разные проявления одной болезни. В настоящее время наибольшей популярностью пользуется модель, разделяющая расстройства настроения в зависимости от их полярности. При таком подходе выделяются две группы: биполярные расстройства (на одном полюсе депрессия, на другом полюсе мания) и униполярные (только депрессия).
Проблемы с изучением униполярной депрессии похожи на проблемы с изучением почти всех психических расстройств. Депрессия — природное явление, которое довольно сложно наблюдать со стороны, как это принято делать в науке о природе. В целом всю эмоциональную сферу трудно изучать на уровне нейробиологии. Дело не только в том, что лимбическая система мозга, отвечающая за эмоции, очень сложна и связана практически со всеми другими частями мозга. Для составления биологической карты эмоций приходится полагаться на те описания настроения и самочувствия, которые дает человек, рассказывающий о своем субъективном опыте. Нейробиология эмоций призвана сопоставить субъективные переживания с объективными нейронными фактами, наблюдаемыми в мозге. Сложность этой задачи замедляла и продолжает замедлять развитие нейробиологии аффективных расстройств.
Ключевые события в истории изучения депрессии произошли тогда, когда психиатры стали более внимательно проводить диагностику. В какой-то момент выяснилось, что маниакально-депрессивный психоз (в наши дни известен под названием биполярное расстройство) диагностируется слишком часто, и во многих случаях наблюдаются изолированные депрессивные эпизоды без маний между ними. Это очень важный момент, поскольку в зависимости от полярности расстройства настроения в настоящее время определяется тактика лечения и дальнейший прогноз.
Теория депрессии, как и в случае с учением о других главных психических расстройствах, возникла после того как были освоены эффективные лекарства. Исследования двигались в направлении от работающих антидепрессивных веществ к созданию концепции, объясняющей их действие и описывающей биологическую подоплеку симптомов депрессии. При этом вещества, показавшие антидепрессивный эффект, изначально принадлежали классам препаратов, далеких от психиатрии, — антитуберкулезные и антигистаминные средства.
Предыстория современной науки о депрессии началась вдалеке от западной психиатрии. В 1930-х гг. индийские врачи внедрили в практику резерпин, средство для понижения артериального давления. Резерпин изготавливается из корня раувольфии, который в Индии использовали для лечения укусов змей. В 1950-е гг. резерпин стали применять на Западе и вскоре заметили, что он производит успокоительное действие.
Иногда резерпин плохо влиял на психическое состояние пациентов. В отдельных случаях он усиливал депрессию. К таким случаям, предположительно, относится история болезни Эрнеста Хемингуэя, чья депрессия обострилась на фоне приема резерпина.
