У людей с зависимостями были выявлены любопытные ассоциации анатомических аномалий мозга с особенностями когнитивного стиля. Уменьшение серого вещества во фронтальной коре наркоманов ассоциируется с принятием рискованных решений и искаженным восприятием отложенной выгоды. При гэмблинге уменьшение серого вещества в мозжечке и орбитофронтальной коре связано с нерациональной оценкой риска (усиленное неприятие потери).
Таким образом, нейровизуализация позволяет увидеть не только сходство гэмблинга и зависимости от психоактивных веществ, но и подчеркнуть разницу между этими расстройствами. Сходство нейровизуализационной картины гэмблинга с наркоманией, вероятно, обусловлено тем, что азартные игры, сопряженные с максимальной неопределенностью награды, могут непрерывно активировать дофаминовые системы. Важное различие в том, что психоактивные вещества повышают дофамин до сверхфизиологического уровня, в то время как при поведенческой зависимости он поднимается только до верхней границы нормы. Этим объясняется скорость развития зависимости — от наркотиков быстрее, от азартных игр медленнее.
Примерно по такому же пути развивалась концепция «сексуальной зависимости», или компульсивного сексуального расстройства, включенного в новую (ещё пока не вышедшую) Международную классификацию болезней 11-го пересмотра (МКБ-11). Компульсивное сексуальное расстройство характеризуется стойкой повторяющейся неспособностью контролировать сильное сексуальное влечение, приводящее к повторяющемуся сексуальному поведению в течение длительного времени (6 месяцев и дольше) и вызывающее страдания и проблемы в личной жизни
[39].
В диагностических руководствах для психиатров учитывается риск сверхпатологизации сексуального поведения. Например, лица с высоким уровнем сексуального влечения без нарушений контроля над поведением и без проблем в личной жизни, не подпадают под диагноз компульсивного расстройства сексуального поведения. Диагноз также нельзя использовать для описания чрезмерной сексуальной увлеченности подростков и соответствующего поведения (например, мастурбации), даже если оно связано со стрессом.
Эти уточнения важны, если принять во внимание склонность к самостигматизации
[40] у некоторых людей. Так, при обследовании лиц, называющих себя «сексуально озабоченными» или «порнозависимыми», далеко не у всех может быть диагностировано компульсивное сексуальное расстройство. Если люди испытывают стыд и вину в отношении своего сексуального поведения, то это не означает, что они страдают от компульсивной сексуальности. Хотя, как показали исследования, таким людям иногда показано лечение других психических заболеваний (например, тревожности или депрессии).
Ученые не обладают полной информацией о роли дофаминовой системы вознаграждения или опиоидной системы в развитии компульсивного сексуального расстройства. Есть ли у него общая нейробиологическая основа с наркоманией или игровой зависимостью, пока неизвестно. По этой причине компульсивное расстройство сексуального поведения включено в МКБ-11 в группу расстройств импульсного контроля, а не в группу расстройств, связанных с употреблением веществ и зависимым поведением.
Другим наиболее распространенным и самым «биологизированным» видом поведенческих зависимостей является пищевая зависимость. Болезненная зависимость от приема пищи аналогична химической зависимости с наличием выраженного влечения, синдрома отмены, синдрома измененной толерантности. Расстройство характеризуется частыми, повторяющимися эпизодами обжорства (например, раз в неделю или чаще, в течение нескольких месяцев). Сам эпизод компульсивного переедания — это отдельный период времени, в течение которого человек испытывает субъективную потерю контроля над питанием, ест заметно больше, чем обычно, и чувствует, что неспособен прекратить есть.
Пищевая зависимость условно может рассматриваться как промежуточная категория между химическими и поведенческими зависимостями. Любая еда — химическое вещество, но не обладающее свойствами наркотика (кексики в Амстердаме не считаются). По той же причине, что и сексуальное компульсивное расстройство, приступообразное переедание не было помещено в МКБ-11 в рубрику зависимостей, а поместилось вместе с анорексией и булимией в расстройства пищевого поведения.
Интересен также феномен «кочевания» синдрома зависимости. Например, люди с никотиновой зависимостью, бросившие курить, начинают заедать скуку и стресс, повышая уровень дофамина высокоуглеводными продуктами. Система вознаграждения зависимого человека будто бы ищет его самое слабое место, снова и снова возвращая к наркотику или зависимому поведению. Построенная на замещении одного психоактивного вещества другим метадоновая терапия героиновых наркоманов в западных странах уже давно не является экспериментальным методом, а входит в рамки государственных программ.
Главная проблема современного лечения в том, что зависимость невозможно вылечить, не разрушив при этом систему вознаграждения человека и не забрав у него возможность получать удовольствие (т. е. без развития стойкой ангедонии). Зависимость для системы вознаграждения — это нечто вроде злокачественной опухоли мозга, которая проросла в жизненно важные центры, из-за чего её нельзя хирургически удалить, не убив пациента. Все случаи исцеления от зависимости связаны с тем, что человек смог найти что-то, увлекающее и стимулирующее, как наркотик (например, религия, экстремальные виды спорта или любимая работа). Риск рецидива зависимости, к сожалению, навсегда останется очень высоким.
Глава 6. Расстройство пищевого поведения
К расстройствам пищевого поведения относят анорексию, булимию и приступообразное переедание (о последнем расстройстве мы говорили в предыдущей главе). Анорексия, при которой человек ест меньше, чем необходимо, опасна для жизни не только из-за разрушительных последствий голодания. При анорексии повышается риск суицида. Булимия противоположна анорексии по отношению к еде — человек ест больше, чем необходимо, но старается предотвратить набор веса, используя несложные методы вроде провоцирования рвоты. Такие попытки компенсировать переизбыток калорий отличают булимию от обычного психогенного переедания.
Добровольное голодание исторически связано с аскетикой. Несмотря на что пост — практика общая для аскетов всех полов, на христианском Западе чрезмерное пощение чаще встречалось у женщин. В годы Реформации к отказу от еды стали относиться с подозрением и во многих случаях объясняли демонической одержимостью, а не особой духовной одаренностью.
