Отец-основатель современной психиатрии Крепелин строил свою систему на принципе, который защищал Фалре, — психических болезней несколько, а не одна. По Крепелину, болезней две: преждевременное слабоумие (dementia praecox, позднее получившая название «шизофрения») и маниакально-депрессивное помешательство (manisch-depressiven Irresein), или маниакально-депрессивный психоз. Крепелин, в отличие от французских психиатров, считал, что прогноз при маниакально-депрессивной болезни лучше, чем при dementia praecox.
Суть болезни в том, что психическое состояние человека колеблется между двух полюсов: от катастрофического снижения настроения, замедления умственной и физической активности к эйфории, ускорению умственной и физической активности, а потом обратно вниз, к депрессии.
Плюс к этому бывают еще смешанные состояния. У 70 % пациентов с маниакальной симптоматикой наблюдаются также и симптомы депрессии. Наблюдения за такими смешанными состояниями наводят на мысль о том, что биполярное расстройство не является болезнью, в которой четко разделены два полярных состояния — маниакальное и депрессивное.
Наличие депрессивных симптомов в маниакальной фазе было отмечено еще в начале XIX в. «Mischungen» (смеси) — так их называли немецкие ученые в первой четверти XIX века. Гризингер
[28] в 1845 г. писал о «Mittelformen» (средние формы). При завершении депрессии и начале мании наблюдали переходные состояния, в которых симптомы мании и депрессии смешивались.
Описание смешанных состояний, приведенное Крепелином, отталкивается от того, что между чистой манией и чистой депрессией есть подтипы, в которых черты депрессии и мании комбинируются в разных сочетаниях. Крепелин допускал и такую ситуацию: депрессия заметна, а маниакальный эпизод проходит незаметно, и наоборот, мания заметна, а депрессивный эпизод незаметен. Это усложняет диагностику, потому что тогда в рамки маниакально-депрессивной болезни надо включить депрессию с еле заметными признаками мании. Сейчас такую болезнь называют биполярным расстройством II типа. Считается, что если в маниакальной фазе не требуется лечение в стационаре, то это легкая мания или гипомания, и тогда можно ставить диагноз «биполярное расстройство II типа».
Учебник Крепелина 1899 г. стал отправной точкой в развитии современной классификации психических расстройств. Маниакально-депрессивное расстройство выделилось в отдельную диагностическую категорию. Правда, особенности крепелиновского категориального подхода немного притормозили исследовательский поиск. У Крепелина все аффективные расстройства попали в одну корзину. Строго говоря, в крепелиновской системе настроение, самочувствие, эмоциональность не имеют такого значения, которого эта сфера заслуживает. Психиатры старой школы акцентировали внимание на когнитивных функциях, видя в ослаблении ума главный урон от болезни. Отличие маниакально-депрессивной болезни от «преждевременного слабоумия» не в том, что эти расстройства разворачиваются в двух плоскостях: одно бьет по уму, другое — по эмоциональному балансу. По Крепелину, главное отличие в прогнозе и траектории. Если dementia praecox фатально калечит разум, то маниакально-депрессивная болезнь двигается по синусоиде, чьи координаты иногда совпадают с границами нормы.
Со временем психиатрия избавилась от этого древнего крена в сторону когнитивных нарушений. Символом этого стало переименование маниакально-депрессивного психоза в биполярное аффективное расстройство и освоение нового нозологического
[29] класса — расстройства настроения.
Систему Крепелина стали корректировать еще при его жизни, чему он, кстати сказать, совсем не сопротивлялся, допуская, что мог упустить нечто принципиально важное. В начале XX в. немецкие ученые Карл Вернике и Карл Клейст указали на то, что депрессия иногда переживается без последующего перехода в маниакальное состояние. Бывают униполярные аффективные состояния, а бывают биполярные. «Folie circulaire» — это биполярное расстройство. Необходимо отделять от него униполярные состояния: «чистую манию» и «чистую меланхолию».
До 1960-х гг. идея о том, что депрессия может быть униполярной и биполярной, т. е. входить в состав маниакально-депрессивного помешательства, оставалась почти без внимания. Несколько публикаций 1960-х гг. изменили ситуацию. Было доказано, что униполярная депрессия во многих аспектах отличается от биполярной. В то же время концепция униполярной мании не нашла подтверждения.
Биполярная депрессия больше зависит от наследственности, чем униполярная. Униполярная встречается чаще у женщин, биполярная — одинаково часто у мужчин и женщин. Биполярная начинается в более раннем возрасте по сравнению с униполярной. Длительность эпизода униполярной депрессии достигает двенадцать месяцев, биполярной — шесть месяцев. При биполярной чаще наблюдается сонливость, при униполярной — бессонница. И, наконец, антидепрессанты при биполярной депрессии делают все только хуже — вызывают манию или смешанные состояния.
В начале 1980-х гг. сформировалась концепция биполярного спектра, включающего состояния разной степени тяжести, а также варианты т. н. «нормы». Образ спектра с плавной градацией цветов возник в связи с тем, что болезни в том виде, в каком они описаны в учебниках и диагностических классификациях, редко встречаются на практике. То, что классификации называют атипичным вариантом, на деле является типичным вариантом. Неопределенность границ симптоматики — это природное явление.
В 1990-е гг. психиатры пытались понять, что можно, а что нельзя отнести к биполярному спектру. С одной стороны, отказ от строгости категориального подхода дает больше свободы исследователю и врачу. С другой стороны, чем шире представление о спектре, тем сложнее поставить хоть какой-нибудь определенный диагноз. Представление о том, что состояние больного человека прыгает между двух экстремумов, осталось в прошлом. Современная наука о биполярном расстройстве говорит о расстройстве настроения с двумя аспектами.
Поиск биологических причин этого расстройства велся по той же схеме, что и с другими психическими болезнями — от более крупных систем к менее крупным. Предположение о том, что биполярное расстройство развивается из-за анатомических аномалий мозга, строилось на том факте, что люди с опухолями мозга и травмами головы иногда демонстрируют симптомы мании. Правда, более подробное изучение вопроса показало, что физические дефекты мозга чаще вызывают депрессию, а не манию. Но зато в ходе поиска анатомического субстрата биполярного расстройства были определены участки мозга, повреждение которых провоцируют манию: лобные и височные доли, головка хвостатого ядра и таламус.
Некоторое время бытовала теория, утверждающая, что манией болеют из-за дефекта в правой лобно-височной области, а депрессией — из-за дефекта в левой лобной доле. Под грузом огромного количества исключений эта теория рухнула.
До освоения технологии нейровизуализации нейробиология биполярного расстройства была областью догадок и умозрительных спекуляций. Построить более-менее устойчивую теорию на основании посмертных исследований не получалось — таких исследований пациентов с подтвержденным диагнозом «биполярное расстройство» (или, как говорили раньше, «маниакально-депрессивный психоз») было мало.
