Практически все группы психотропных веществ использовались для лечения разных симптомов ПТСР (52).
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как Прозак, Золофт, Эффексор и Паксиль, были изучены лучше всего, и они действительно способны сгладить нестерпимые ощущения и упростить жизнь. Пациенты, принимающие СИОЗС, зачастую чувствуют себя спокойнее и лучше себя контролируют, что облегчает для них участие в психотерапии. Другие пациенты чувствуют себя одурманенными СИОЗС – им кажется, что они «теряют хватку».
Я действую в данном случае опытным путем, на практике проверяя, что именно помогает, и только сами пациенты могут об этом судить. С другой стороны, если какой-то СИОЗС не помог, всегда имеет смысл попробовать другой препарат из этой группы, так как у всех них эффект немного отличается. Любопытно, что СИОЗС повсеместно используются в лечении депрессии, однако как показало одно исследование с участием пациентов с ПТСР, многие из которых также страдали от депрессии, методика десенсибилизации и переработки движением глаз (ДПДГ) оказалась гораздо эффективнее в борьбе с депрессией, чем Прозак (53). Я еще вернусь к этой теме в пятнадцатой главе (54).
Препараты, действие которых направлено на вегетативную нервную систему, такие как Пропранолол или Клонидин, могут помочь снизить чрезмерное возбуждение и чувствительность к стрессу (55). Это семейство препаратов блокирует физические эффекты адреналина, подпитывающего возбуждение, тем самым помогая бороться с ночными кошмарами, бессонницей и чувствительностью к триггерам травмы (56). Блокада адреналина помогает поддерживать рациональный мозг в активном состоянии, чтобы он мог принимать решения: «Действительно ли я хочу это делать?» С тех пор как я стал прибегать в своей практике к методикам самоосознанности и йоге, я использую эти лекарства значительно реже – главным образом чтобы помочь моим пациентам высыпаться.
Травмированным пациентам, как правило, нравится эффект транквилизаторов – таких бензодиазепинов, как Клонопин, Валиум, Ксанакс и Ативан. По своему действию они во многом схожи со спиртным – делают людей спокойнее и не дают им переживать. Владельцы казино любят посетителей под бензодиазепинами – они не расстраиваются, когда проигрывают, и продолжают играть.
Вместе с тем эти препараты, подобно спиртному, ослабляют контроль, из-за чего человек чаще говорит обидные вещи близким. Большинство гражданских врачей неохотно назначают эти препараты, так как они нередко вызывают зависимость и могут помешать процессу осмысления травмы. У пациентов, которые прекращают их прием после продолжительного использования, как правило, наблюдается абстинентный синдром, из-за которого они становятся более возбужденными, что усиливает посттравматические симптомы.
Я иногда даю своим пациентам небольшие дозы бензодиазепинов для применения по необходимости – достаточно мало, чтобы они не могли принимать их ежедневно. Они сами выбирают, когда использовать свой драгоценный запас, и я прошу их вести записи о том, что случилось, когда они решили принять таблетку. Так у нас появляется возможность обсудить конкретные события, которые их спровоцировали.
Несколько исследований показали, что противосудорожные препараты и нормотимики (стабилизаторы настроения. – Прим. пер.), такие как препараты лития или Вальпроат, могут обладать небольшим положительным эффектом, снижая перевозбуждение и панику (57). Самыми спорными препаратами являются так называемые нейролептики второго поколения, такие как Риспердал и Сероквель, самые продаваемые психиатрические препараты в США (14,6 миллиарда в 2008 году). Небольшие дозировки этих препаратов помогают успокоиться ветеранам боевых действий и женщинам с ПТСР, связанным с насилием в детстве (58). Использование этих медикаментов иногда оправдано: например, когда пациенты чувствуют, что полностью теряют контроль и не могут спать, а все остальные методы не дали нужного результата (59). Вместе с тем важно помнить, что эти препараты своим действием блокируют дофаминовую систему – систему вознаграждения мозга, – которая также является двигателем удовольствия и мотивации.
Нейролептики, такие как Риспердал, Абилифай и Сероквель, способны значительно заглушить эмоциональный мозг, тем самым сделав пациентов менее нервными или агрессивными, однако так же они могут помешать человеку улавливать малозаметные сигналы об удовольствии, опасности или удовлетворении. Кроме того, они способны привести к набору веса, увеличить риск развития диабета и сделать пациентов вялыми, что способствует еще большему усилению чувства отчужденности. Эти препараты повсеместно применяются для лечения переживших насилие детей, которым ошибочно было диагностировано биполярное расстройство или расстройство дисрегуляции. Более полумиллиона детей и подростков в США в настоящий момент принимают нейролептики, которые, может, и способны их успокоить, однако также мешают осваивать соответствующие возрасту навыки и устанавливать дружеские отношения с другими детьми (60). В ходе проведенного недавно в Колумбийском университете исследования было обнаружено, что детям в возрасте от двух до пяти лет с частной медицинской страховкой за период между 2000 и 2007 годами стали в два раза чаще назначать нейролептики (61). Лишь сорок процентов из них прошли надлежащее психиатрическое обследование.
До потери своего патента фармацевтическая компания «Johnson & Johnson» раздавала детальки «Лего» с напечатанным словом «Риспердал» для приемных детских психиатров. Детям из бедных семей нейролептики назначают в четыре раза чаще, чем тем, у кого есть частная медицинская страховка. Только за один год в рамках программы «Медикейд» в Техасе было потрачено 96 миллионов долларов на нейролептические препараты для подростков и детей – включая трех младенцев, которым эти препараты дали до первого дня рождения (62). Не было проведено ни одного исследования последствий приема психотропных препаратов для развивающегося мозга. Ни один из этих медикаментов, как правило, не помогает справиться с диссоциацией, самоповреждением, обрывочными воспоминаниями и амнезией.
Исследование Прозака, про которое я говорил во второй главе, первым показало, что пережившему травму гражданскому населению лекарства помогают лучше, чем ветеранам боевых действий (63). С тех пор многие другие исследования обнаружили аналогичные расхождения. С учетом этого немного тревожит тот факт, что Министерство обороны и Управление по делам ветеранов назначают в огромном количестве различные медикаменты солдатам и ветеранам боевых действий, зачастую не предоставляя другие формы лечения. В период с 2001 по 2011 год Управление по делам ветеранов потратило примерно полтора миллиарда долларов на Сероквель и Риспердал, в то время как Министерство обороны за тот же период потратило примерно девяносто миллионов долларов, и это несмотря на то, что опубликованное в 2001 году исследование показало, что эффективность Риспердала в лечении ПТСР не выше, чем у плацебо (64). Аналогично в период между 2001 и 2012 годами Управление по делам ветеранов потратило 72,1 миллиона долларов, а Министерство обороны – 44,1 миллиона долларов на бензодиазепины (65), лекарства, которые врачи, как правило, стараются на назначать гражданскому населению с ПТСР из-за высокой вероятности развития зависимости и отсутствия значительной эффективности в лечении симптомов ПТСР.
