Поскольку типирование тканей представляет собой достаточно непредсказуемый процесс, на него нельзя полагаться как на способ исключения возможности отторжения аллотрансплантата. Остаются два других логических пути: либо сделать иммунную систему реципиента более толерантной к трансплантационным антигенам донора, либо изменить донорскую ткань так, чтобы она стала менее зловещей. Последний подход пока не привел к значительным успехам. Однако первый – достижение приобретенной толерантности – настолько хорошо зарекомендовал себя в лабораторных условиях, что был принят в качестве практической основы для дальнейших исследований. В сущности, на этом принципе разработаны методики трансплантации сегодняшнего дня.
В идеале однажды у нас будут методы, с помощью которых будет возможно оптимальное сопоставление тканей донора и реципиента. Когда мы добьемся этого, то сможем комбинировать его с инъекциями соответствующей сыворотки реципиенту (или каким-то другим специфическим способом управления иммунной системой), чтобы приобретенная толерантность к донорским антигенам, как к основным, так и менее значительным, быстро встраивалась в борьбу с остаточной несовместимостью. Тогда проведение аллотрансплантации будет относительно безопасно. За достижения в исследованиях, прояснивших причину отторжения и основу толерантности, было присуждено уже несколько Нобелевских премий. Макфарлейн Бернет и Питер Медавар, вероятно, самые известные из ученых, проливших свет на мрак, так долго скрывавший природу этих механизмов.
Пока наука не достигла безупречной иммунологической толерантности, будут использоваться менее эффективные методы, чтобы избежать отторжения донорской ткани при трансплантации. Единственная ситуация, когда не возникает никаких иммунологических проблем, это если донор и реципиент – однояйцевые близнецы, поскольку происхождение из одного и того же яйца обеспечивает им одинаковые антигены. Иммунные механизмы одного близнеца не считают антигены другого чужеродными, потому что они точно такие же, как и его собственные. Первая успешная пересадка почки была выполнена между такими близнецами в бостонской больнице Питера Бента Бригэма в 1954 году. С тех пор сделано много таких операций.
Поскольку точные методы пока недоступны, врачи, работающие с трансплантацией, вынуждены полагаться на общие приемы полного подавления иммунного механизма реципиента. Когда тормозится способность реципиента к эффективной иммунной защите, у него меньше шансов побороть антигены донорской ткани. Но беда в том, что не существует методов ограничения ингибирования, чтобы ослабить только те оборонительные силы организма, которые направлены непосредственно против трансплантированной ткани; подавление иммунной системы подрывает способность противостоять любой чужеродной субстанции, в том числе бактериям, вирусам и другим разнообразным агентам-захватчикам. Цена иммуносупрессии – инфекция.
Между Сциллой сепсиса и Харибдой отторжения трансплантологи добились непревзойденного мастерства в достижении баланса. Хрупкое равновесие между двумя угрозами достигается с большим трудом и легко нарушается самым минимальным изменением обстоятельств. Чтобы предотвратить падение пациента в пучину отторжения, в распоряжении врача-клинициста имеется множество подавляющих иммунитет лекарств, а чтобы оградить реципиента от риска попасть в загребущие руки грозной инфекции, существует еще более впечатляющий арсенал антибиотиков и асептических технологий. Хирург-трансплантолог осторожно шагает по туго натянутому канату, с набором лекарств от всех болезней в каждой руке, в то время как пациент пытается удержаться у него на спине. Конечно, хирург не одинок, и его поддерживает консилиум консультантов: иммунологов, генетиков, фармакологов и терапевтов. Неожиданный выкрик или слишком громкий звук, раздавшийся среди аудитории, – и он может сорваться и упасть. Всегда балансирующий на опасной высоте, трансплантолог – один из наиболее решительных врачей в больнице и самая уязвимая химера, наполовину герой, наполовину осел, в какую-то минуту кажущийся первым, а спустя мгновение – уже вторым.
Когда иммуносупрессия достигла такой стадии развития, что стало возможным ее практическое применение, началась эпоха клинической трансплантации органов. Хирурги задолго до ученых работали в лабораториях с пересадкой различных структур между разными видами и особями, хотя технические навыки – не единственное, что имело значение. Так было в самом начале двадцатого века. Между 1904 и 1910 годами новатор-исследователь Алексис Каррель, сам трансплантировавшийся из Франции в Чикаго, провел со своим коллегой Чарльзом Гатри серию экспериментов по пересадке почек, сердца и других органов. Именно в этот период он разработал метод анастомоза кровеносных сосудов, который стал основой стандартной технологии, применяемой хирургами с тех пор. За это достижение в 1912 году он был удостоен Нобелевской премии. Хотя его конечной целью была разработка операции для лечения пациентов с почечной недостаточностью, он вскоре понял, что такое решение для клинических случаев невозможно, пока основная биологическая проблема отторжения не будет решена. В 1914 году он писал швейцарскому хирургу Теодору Кочеру:
Относительно гомопластической трансплантации [аллотрансплантатов] органов, таких как почка, положительных результатов, которые стоило бы отметить, я никогда не встречал… тогда как при аутопластической трансплантации [аутотрансплантатов] результат всегда был позитивным. Биологическая сторона вопроса должна быть исследована гораздо больше, и необходимо выяснить, как предотвратить реакцию организма на новый орган.
На самом деле, помощник Карреля, Гатри, нашел ключ к разгадке «биологической стороны вопроса» двумя годами ранее, когда написал:
Никто, несмотря на большое количество экспериментов, пока не смог сохранить животному жизнь на протяжении сколько-нибудь продолжительного периода времени, пересадив ему почку или почки другого животного после удаления его собственных… В любом случае прогноз неутешительный, и свойства иммунитета, которые дают такие блестящие результаты во многих других областях, по-видимому, стоит протестировать и в этом случае.
Поскольку стал понятен биологический источник отторжения, попытки трансплантировать ткани и органы между донором и реципиентом, не являющихся родственниками, продолжились. Несмотря на то что одна неудача следовала за другой, в результате этих экспериментов были разработаны более совершенные методы преодоления чисто технических проблем, связанных с включением органов одного человека в систему кровообращения другого. Почти все операции проводились в лаборатории, но в течение долгого времени дерзкие эксперименты по пересадке человеческой почки отчаявшимся пациентам были неудачными.
Да, практически всегда. В 1947 году три предприимчивых молодых хирурга из Гарварда – Чарльз Хуфнагель, Дэвид Хьюм и Эрнест Ландштейнер (последние два прошли курсы подготовки ординаторов) – имплантировали почку из свежего трупа в верхнюю часть предплечья умирающей от острой почечной недостаточности молодой женщины. Поскольку пациентка была едва жива, было решено не отправлять ее в операционную. При строгом соблюдении методов асепсии почка от мертвого донора была доставлена в маленькую комнатку в больнице Питера Бента Бригэма и трансплантирована при свете двух небольших настольных ламп. Она немедленно вступила в действие и начала выделять капли прозрачной мочи, постепенно наполняющие расположенную под ее выводным протоком – мочеточником – чашу. Орган просуществовал всего несколько дней до отторжения, но в течение этого недолгого периода он функционировал достаточно хорошо, чтобы очистить кровь пациентки в конечной стадии уремии от примесей настолько, что она вышла из состояния, близкого к коме, и становилась более активной по мере реабилитации организма. К счастью, ее собственные нерабочие почки все еще сохраняли способность к восстановлению, и короткого периода, в течение которого донорский орган замещал их, оказалось вполне достаточно. Через два дня после удаления отторгнутого трансплантата у нее начала самостоятельно выделяться моча, угроза смерти отступила, пациентка пошла на поправку и выздоровела без каких-либо осложнений.
