Общество должно также определиться со значением слова «смерть». Сердцебиение уже не является окончательным клиническим показателем. Когда целителям потребовались в большем количестве сердца и печень для трансплантации, они разработали новый критерий – прекращение деятельности головного мозга. Они обратились за ратификацией к обществу, и согласия долго ждать не пришлось. Священники и ответственные чиновники подумали и сошлись во мнении, что этично и правомерно использовать органы тех, кто не может восстановиться из безнадежного состояния. Таким образом, был установлен принцип: у живых есть моральное право на применение органов мертвых.
Диагностические исследования, которые до недавнего времени считались фундаментом для надлежащего изучения каждого болезненного процесса, в настоящее время пересматриваются на индивидуальной основе и очень часто исключаются из клинического арсенала. В 1960-х годах медицинское обслуживание считалось плохим, если каждому пациенту с желчными камнями не проводили рентгеновского обследования желудочно-кишечного тракта; но с тех пор как такие исследования сочли нерентабельными, тратить на них деньги не рекомендуется. В библиографический раздел, хранящий биографические материалы некоторых из наших самых выдающихся клиницистов, начали попадать недавно написанные статьи об экономических и социальных аспектах исцеления. Наши ведущие журналы изобилуют редакционными статьями по таким вопросам как эффективное использование мест в стационаре и неэффективное использование ресурсов.
И в раю бывает все не так гладко, как хотелось бы. Чрезмерно старательное отношение врача к учебе два или три десятилетия назад делает его во время работы в клинике доктором, которого постоянно обвиняют в пренебрежении к издержкам и неуверенности в суждениях. Те немногие дополнительные лабораторные анализы и еще один день в больнице «просто для того, чтобы убедиться» – это недопустимая роскошь. И ладно бы, мы могли таким образом сохранить какие-то деньги, но любая экономия глубоко зарыта в расходах на ошеломляюще сложные новые диагностические и терапевтические методы, эффективность которых, кажется, вовсе не очевидна, кроме того факта, что мы можем исцелять больше людей, чем когда-либо прежде. Единственное, что не вызывает сомнений – это общественное участие. Идет ли речь о финансах, об этике или законах, голос людей будет, должен быть услышан.
К примеру, кто скажет, следует ли убеждать некоего человека пожертвовать почку для трансплантации своему уремическому брату? Принцип «Главное – не навреди» относится к уходу за больными, но этот потенциальный донор не является пациентом. Ему наносится серьезный вред: во-первых, он подвергается сложной операции, а во-вторых, он остается с одной почкой. Хотя все это, возможно, не оказывает долгосрочного воздействия на его здоровье, но тем не менее это вред. Теологи, этики и юристы решили, что это допустимо в интересах большего блага. Они формулируют ценности общества.
На примере с донором почки общество функционирует как консультант врача, скорее – даже как его адвокат. Но бывают ситуации, когда он должен действовать как противник. Для врача, исповедующего принципы Гиппократа, нет ничего и никого важнее его пациента; в этом всегда заключался руководящий принцип клинической медицины. Другие больные, будущие пациенты и остальная часть человечества отходят на второй план, когда врач принимает решение у постели страждущего. Это время также осталось позади. Ограниченность в ресурсах является причиной изменения отношения лишь отчасти. На клинической арене постоянно появляются все новые методы лечения, и их нужно оценивать, особенно, когда речь идет о раке и инфекционных заболеваниях. Необходимо проводить статистические исследования большой выборки пациентов, когда одни методы лечения сравниваются с другими, а также с плацебо. Это так называемые рандомизированные проспективные исследования, для которых пациенты выбираются для испытания того или другого предлагаемого лечения без учета каких-либо критериев, за исключением порядкового номера, под которым они попадают в выборку. Если тестируемое лечение является лекарственным средством, протокол исследования должен быть двойным слепым, в том смысле, что ни исследователи, ни субъекты не знают, какие из различных лекарств любой конкретный пациент получает.
Для того чтобы проспективное рандомизированное двойное слепое исследование имело ценность, необходимо, чтобы каждый привлеченный доктор не был заинтересован в результате. И все же любой врач практически не может не иметь предвзятого мнения о том, чем закончится исследование. Сам характер такой исследовательской работы означает, следовательно, что участвующие в испытаниях врачи отказываются от отдельных пациентов, и терапевтический выбор делается случайно, где есть только 50, 331/3, 25 или меньше процентов возможности, что больной получит лекарство или операцию, которые врач считает наилучшим средством для лечения данного болезненного процесса.
Это новая морщина старой дилеммы, с которой люди сталкиваются все чаще, с тех пор, как некоторым из нас впервые доверили заботу о здоровье других: иногда возникает конфликт между тем, что лучше для отдельного пациента, которого я вижу сегодня в своем кабинете, и что является самым лучшим в долгосрочной перспективе для наибольшего числа людей. В прошлом конфликт всегда разрешался в пользу индивидуальности и сиюминутности; но все чаще наука и общество заставляют делать выбор в пользу большего блага для человечества. Теперь, когда дилемма признана и провозглашена, мы будем всегда иметь ее в виду в процессе принятия решения для каждого из наших пациентов.
Эта дилемма может вскоре проявиться в форме, которая станет серьезным испытанием для все еще слабой структуры, которую мучительно стараются выстроить биомедицина, этика, право и финансы. Когда (не если, но когда) организованные усилия по борьбе со СПИДом приведут к созданию эффективной вакцины или неоспоримо перспективных методов лечения, что будет делать общество и чего потребуют его наиболее заинтересованные элементы? Будут ли члены групп высокого риска, их семьи и все мы сидеть спокойно, проводя рандомизированные проспективные двойные слепые исследования, в то время как жертвы будут продолжать страдать и умирать? Неминуемый выход из столь затруднительного положения будет приветствоваться с радостью и благодарностью теми самыми исследователями, чьи долговременные усилия будут больше всего нарушены, даже если этот выход может привести к явлениям, угрожающим научной методологии и, возможно, даже здоровью еще нерожденных пациентов, которые будут страдать от еще неизвестных болезней. Разрыв между лабораторными учеными и клиницистами будет нарастать до предела, и когда-нибудь непременно станет окончательным. Так и должно быть. Это подтвердит наши ценности как общества людей; и подтвердит значение концепции Гиппократа для медицины.
Философы и конгрессмены, этики и бухгалтеры, руководители корпораций и администраторы больниц, богословы и актуарии, защитники прав пациентов и юристы – у всех найдется, что сказать о пользе Искусства и Науки, и они скажут. Задача доставки богатых плодов медицинского прогресса гражданам мира не может быть целиком выполнена одними целителями. Хотя врачи сначала скептически относились к вторжению социальных, экономических и политических институтов на арену, которую мы всегда считали своей, мы признаём, что старая парадигма осталась в прошлом. Нам нужна вся помощь, которую общество может нам предоставить.
