Прежде чем мы, прежние однокурсники, перейдем к обсуждению сегодняшних проблем, нам нужно в полной мере насладиться шутливыми разговорами в стиле «А помнишь то время, когда?..» Даже если не произносить вслух все мысли, навеянные встречами в эти выходные дни, поток вполне характерных воспоминаний захватывает с появлением каждого вновь прибывшего знакомого лица. Наш выпуск был небольшим – всего семьдесят шесть парней и четыре девушки. Мы вместе провели эти насыщенные событиями четыре года, и много чего пережили за это время. Первые два года мы не расставались вообще, а в последние два нас разделяли лишь несколько коридоров. Мы все купили наши первые стетоскопы одновременно.
Теперь мы вспоминаем о том дне, как об одном из самых замечательных в нашей жизни. Церемония приобретения стетоскопов, которые студент из Оклахомы немедленно окрестил слуховыми аппаратами, ознаменовала второй из четырех ритуалов на долгом пути, который последовательно вел нас к моменту, когда мы стали полноправными наследниками Гиппократа. Первым был пугающий момент знакомства с трупом – самый главный момент инициации в священство медицины. Затем, к концу второго курса, нам даровалось право владеть священным значком стетоскопа, который мы приобретали в обмен на семь-восемь долларов в местном медицинском книжном магазине, называемом «Белым магазином» и возглавляемом опекающим студентов торговцем по фамилии Мейеровиц. Шесть месяцев спустя, с чуть меньшим трепетом, чем незабываемый страх при первом вскрытии трупа, мы получали разрешение на осмотр живого пациента. И, наконец, наступал четвертый этап: когда курсы были завершены, экзамены пройдены и баланс счета казначейства обнулялся, мы становились настоящими врачами, по крайней мере, нам выдавался соответствующий сертификат университетом, который готовил медиков на протяжении почти 150 лет и считался государственным лицензирующим органом, без сомнения, вполне компетентным.
Из всех четырех остановок на нашем пути все мы без исключения считали самым значительным событием покупку стетоскопа. Благодаря этому знаку отличия в нас немедленно начинали узнавать врачей. В те дни медсестрам предоставлялась возможность пользоваться этим инструментом для измерения кровяного давления, но никто другой не осмеливался прикоснуться к нему или носить его вокруг шеи, подобно украшению. Он был одновременно и медалью за достижения, и знаком отличия, и символом, обозначающим власть; все мы, в том числе женщины, ассоциировали его с фаллосом врача. Будучи студентами-медиками третьего курса, мы быстро научили наше стетоскопическое «я» вести себя в соответствии с окружающей атмосферой, наполненной одновременно беззаботностью и мудростью. Я не знаю более выразительного проявления современного эгалитаризма в отношении статуса всех профессий, связанных со здравоохранением, как их эвфемистически называют сегодня, чем тот факт, что стетоскоп теперь является исключительной собственностью врача не более, чем белый халат. Никогда у наследников давно умершего Мейеровица не было так много работы, как в наши дни.
Какова бы ни была его функция как символа ранга, стетоскоп был весьма эффективным инструментом в те дни, когда я впервые узнал, как им пользоваться, и остается сегодня не менее результативным, несмотря на МРТ, КТ и другие современные средства диагностики, скрывающиеся за подобными сложными аббревиатурами. Хотя это не более чем устройство для усиления звука в ухе, его изобретение в 1816 году открыло перед врачами новые возможности, и на протяжении более ста лет медики находили все новые способы его применения для обнаружения неуловимых проявлений заболеваний. Легко подпрыгивая в кармане халата врача, он был всегда под рукой, чтобы оказать поддержку в постановке диагноза и неоценимую помощь в демонстрации студентам элементов патологических процессов. Эта глава посвящена его изобретению и его изобретателю.
В Гиппократовом корпусе содержится первое упоминание о том, что полезно прослушивать звуки, исходящие при простукивании различных участков тела. В De Morbis можно найти следующее описание: «К этому моменту вы должны понимать, что в груди есть вода и нет гноя; если на некоторое время сбоку приложить ухо, вы услышите шум, похожий на тот, что издает кипящий уксус». Хлюпанье воздуха и жидкости в грудной клетке, называемое шумом плеска, еще один звук, описанный одним из авторов корпуса Гиппократа, как и «скрип, как у новой кожи», который появляется, когда часть поврежденного легкого трется о внутреннюю часть стенки грудной клетки. В семнадцатом веке Роберт Гук и Уильям Гарвей описали звук биения сердца. И именно Гук предсказал диагностические возможности, которые будут обнаружены в последующие столетия вследствие изучения шумов, производимых внутренними полостями организма. Гук был настолько дальновиден, что предположил, что, возможно, удастся улучшить способность уха оценивать отдельные звуки и различия между ними:
Независимо от того, идет ли речь о животном, растении или минерале, существует возможность определить смещение внутренних частей организма и изменение функций, выполняющихся в некоторых структурах и отделениях тела, по звуку, который они производят, и тем самым обнаружить, что инструмент или двигатель вышли из строя… Еще больший оптимизм внушает тот факт, что у меня есть личный опыт в этом отношении: я отчетливо слышал биение человеческого сердца; нет ничего необычного в звуках, которые издают газы, движущиеся взад и вперед по кишечнику и в некоторых мелких сосудах; воспаление легких легко обнаружить по хрипам; воспаление мозга – по жужжащим и свистящим шумам; вывих суставов во многих случаях сопровождается потрескиванием и тому подобное… По-моему, такого рода изменения отличаются лишь постольку-поскольку, и поэтому для их определения либо эти отклонения требуется увеличить, либо ухо нужно сделать более чувствительным и разборчивым (попробовать приспособить искусственную барабанную перепонку), чем оно есть. Мне кажется это вполне возможным, и во многих случаях такое устройство могло бы быть полезно.
Современный процесс осмотра пациентов приобрел свой нынешний вид благодаря Джованни Морганьи. Его работа неизбежно привела к развитию искусства физического осмотра пациента. В своем трактате De Sedibus Морганьи представил около семисот случаев, в которых симптомы заболеваний были сопоставлены с посмертными описаниями органов, вызвавших происхождение болезненных проявлений. Сегодня, двести лет спустя, может показаться странным, что его выводы стали откровением, которое многие его современники встретили с изумлением, поскольку привыкли объяснять заболевания такими туманными причинами, как вредные ветра, нравственное несовершенство, миазмы и многократно оклеветанный Господь. После недолгого момента удивления наступил продолжительный период, в течение которого основной целью медицинских исследователей был поиск средств выявления патологии органов при жизни больного, что, безусловно, является и задачей современного физического освидетельствования пациента: осмотр, простукивание и прослушивание, позволяющие обнаружить признаки болезни и определить орган ее происхождения. В процессе эволюции этого искусства решающую роль сыграло изобретение первого и самого полезного диагностического прибора – стетоскопа, который стал результатом уникального французского подхода к открытию Морганьи.
Но прежде чем перейти к истории стетоскопа, имеет смысл коротко рассказать о происхождении почти за полвека до его изобретения другого метода постановки физического диагноза – техники перкуссии. Большинство пациентов, грудь которых простукивал семейный врач, наверняка задавались вопросом о том, какого рода информацию можно получить с помощью этой таинственной процедуры. Врач кладет руку ладонью вниз на корпус тела и по выпрямленному среднему пальцу производит несколько легких ударов средним пальцем другой руки. Полученный звук, если слушать внимательно, будет либо глухим, либо резонирующим, в зависимости от того, плотная или полая структура расположена в исследуемой области грудной клетки или живота. Отзвук от удара может быть раскатистым, как грохот барабана, или невыразительным, как стук по деревянному блоку. Если нужно определить, сколько пива, например, осталось в початом бочонке, можно начать перкуссию снизу, постепенно перемещая руку выше. Как только будет достигнута заполненная воздухом верхняя часть бочонка, глухой звук сменится глубоким гулким тоном. Неудивительно, что перкуссия была изобретена сыном владельца гостиницы, австрийским врачом Леопольдом Ауэнбруггером.
