Команда ученых из знаменитого лондонского Института неврологии на площади Королевы опубликовала драматичное описание того, что они назвали «гедонистской гомеостатической дисрегуляцией» у пятнадцати пациентов с БП41. Как и при других формах зависимости, эти пациенты поддерживали свою пагубную привычку все увеличивающимися дозами лекарств, замещающих дофамин, вопреки медицинским рекомендациям и несмотря на побочные эффекты, неизбежно связанные с чрезмерными дозами. Когда у пациентов развилась гиперсексуальность, пристрастие к азартным играм или к покупкам, они часто начинали копить лекарства. У этих людей также развивалась своеобразная моторная стереотипия, например постоянное перемещение предметов или манипулирование с гаджетами: «Они постоянно разбирали свои инфузоматы или другие электронные устройства, хотя понимали, что это бессмысленная и непродуктивная привычка»42. Такая стереотипия, называемая «бессмысленным манипулированием предметами», представляет особенный интерес, потому что она проливает свет на механизмы зависимости у этих пациентов и, возможно, на зависимость в целом. «Бессмысленное манипулирование предметами» наблюдается также при кокаиновой и метамфетаминовой зависимости, а также при гиперсексуальности и патологической страсти к азартным играм43. Эта привычка является формой персеверации, неадекватной склонности к определенному поведению и неспособности прекратить эти действия. Хотя зависимость при болезни Паркинсона обычно считается формой импульсивного поведения, «бессмысленное манипулирование предметами» указывает на элемент персеверации, и это говорит о более сложной природе, чем ее часто пытаются представить.
Почему лекарства, выписанные для лечения расстройства движения, вызывают зависимость? Стандартное лечение БП включает стимулирование дофаминовой системы с целью повышения уровней дофамина в головном мозге. Но дофаминовая система очень сложная, существуют различные рецепторы дофамина, которые характеризуются разными уровнями концентрации в разнообразных частях мозга. Зависимость является неблагоприятным побочным эффектом, и она обычно возникает на такие лекарства, как прамипексол и ропинирол, которые стимулируют особый класс дофаминовых рецепторов – рецепторы D344. Эти рецепторы находятся в изобилии в прилежащем ядре (части так называемого дорсального полосатого тела), и их роль в системе вознаграждений мы уже обсуждали45. Еще с 1950-х годов, с работ Джеймса Олдса и его коллег, известна роль прилежащего ядра в поведении, которое направляется вознаграждением. Эти ученые обнаружили, что крысы постоянно нажимают рычаг, управляющий вживленным в эту область электродом, предположительно потому, что такие действия вызывают удовольствие46. Более современные исследования показали, что прилежащее ядро становится активным, когда субъектам показывают изображения сексуально привлекательных для них индивидуумов, когда они ожидают денежного вознаграждения или когда мать видит свое потомство47.
К прилежащему ядру приходят дофаминовые проекции от ВОП. То есть когда определенный стимул или поведение отмечается как адаптивное и желательное, прилежащее ядро активируется вследствие сигнала, опосредованного дофамином и поступающего из ВОП. Но, хотя при обычном порядке вещей этот сигнал отражает когнитивную или аффективную реакцию, исходящую из префронтальной коры или миндалины, при болезни Паркинсона эта оценка имитируется эффектом лекарства. Чрезмерная стимуляция проекций из ВОП к прилежащему ядру и другим областям мозга (это так называемый мезолимбический дофаминовый путь) также участвует в развитии кокаиновой зависимости и других форм наркомании. Предположительно, такая сверхстимуляция – будь то в результате употребления кокаина или побочного эффекта лекарств против паркинсонизма – приводит к долгосрочной перестройке этого пути, возможно даже путем изменения экспрессии генов48.
Это, в свою очередь, благоприятствует аддиктивному поведению индивидуума. Путь, который в нормальных условиях выполняет замечательную функцию оповещения об адаптивной значимости, теперь захвачен. Он вынужден служить самоповреждающим и саморазрушающим стремлениям. И на этом история не заканчивается. Поскольку мезолимбический дофаминовый путь так важен для определения значимости практически во всех контекстах, его перестройка может привести к изменению суждения заболевшего индивида о значимости, превышая его восприимчивость к зависимости, изменяя специфику его когнитивных способностей. Эти изменения очень глубокие, и они затрагивают практически все аспекты его психической жизни. В более широком смысле это следствие захвата, при зависимости, механизма определения значимости до сих пор не привлекло должного внимания нейробиологов.
Как уже говорилось ранее, зависимость у пациентов с болезнью Паркинсона (и вообще зависимость) часто связывают с плохим самоконтролем49. Вполне понятна причина такого утверждения: здоровый самоконтроль может защитить индивидуума от стремления к неадекватному поведению. На самом деле ослабленный самоконтроль, вероятнее всего, играет определенную роль в аддиктивном поведении, но механизмы, которые лежат в основе, наверное, более сложные. Можно даже поспорить о том, что акцент на самоконтроле в понимании механизмов зависимости скрыто поощряет главным образом назидательную интерпретацию, которая проскальзывает в повествование через заднюю дверь. Это все равно что надеяться на здоровый самоконтроль, который удержит пациента с синдромом Туретта от тика или предотвратит заикание у заики.
На самом деле взгляд на зависимость как на простое отсутствие самоконтроля охватывает только одну сторону дела. Зависимость также является формой персеверации, это крайняя степень утраты гибкости мышления и склонность к стереотипному поведению наряду с плохим самоконтролем. Таким образом, мы вернем на место тот факт, что зависимость у пациентов с болезнью Паркинсона часто идет рука об руку с бессмысленным манипулированием предметами – а это форма персеверативного стереотипного поведения, описанного ранее. Я считаю, что зависимость следует рассматривать как сочетание персеверации и плохого самоконтроля.
Связь зависимости и персеверации не ограничивается болезнью Паркинсона. «Длительное, бесцельное и стереотипное поведение» также наблюдается при постоянном употреблении амфетамина. Похожая связь между зависимостью и персеверацией была обнаружена в работе по изучению когнитивных стилей у героиновых наркоманов50. Склонность к умственной закостенелости и персеверации у наркоманов может принимать различные формы, не ограниченные бессмысленным манипулированием предметами. Это представляется общим лейтмотивом для различных типов зависимости по всему миру. Бывший мой студент Эрик Лэйн, который имел богатый опыт восстановительного лечения алкоголиков в Соединенных Штатах, поделился интересным наблюдением: у его клиентов была склонность заказывать одни и те же блюда в ресторане, и они очень неохотно пробовали что-то новое – это форма персеверации, хотя и доброкачественная. Коллеги с Филлиппин рассказывали мне, что в их стране среди амфетаминовых наркоманов весьма распространено патологически повторяющееся, персеверативное поведение. Более того, такие виды поведения также наблюдаются и в других формах зависимости. Профессор психиатрии, ранее занимавший пост президента Филиппинского психиатрического общества, Луц Казимиро-Керубин прислал мне письмо с таким описанием:
