Нас постигла неудача еще до того, как мы решили заняться пересмотром. В ноябре Джон Мур серьезно заболел пневмонией. С характерным для него мужеством Джон настоял на возвращении к работе как можно скорее – по-моему слишком скоро. Не вполне выздоровев, он имел недостаточно энергии для участия в сложном процессе реформ. Трагедия была в том, что его идеи в отношении реформ были в целом правильными, и он заслуживает гораздо бóльшего признания его роли в окончательном пакете, чем ему было дано.
Я приняла твердое решение продолжать анализ здравоохранения в конце января 1988 года: мы создадим министерскую группу, где председателем буду я. Я дала понять с самого начала, что медицинское обслуживание должно продолжаться для всех тех, кто в нем нуждается, быть бесплатным для пациентов, и установила четыре принципа его работы. Первое – высокий уровень медицинского обслуживания должен быть доступен всем, независимо от доходов. Второе – организовать все нужно так, чтобы дать потребителям службы здравоохранения, будь то частный или государственный сектор, как можно больше выбора. Третье – все перемены должны пройти так, чтобы привести к настоящему улучшению в здравоохранении. Четвертое – ответственность – и за медицинские решения, и за бюджет – должны приниматься по возможности на самом низшем, наиболее близком к пациенту уровне.
Чтобы быть разумно законченными, все такого рода отчеты перечисляют буквально каждую возможную идею реформы. В нашем отчете их содержалось, если я правильно помню, около восемнадцати. Но все серьезные варианты в документе Джона Мура фактически сводились к двум широким подходам. С одной стороны, мы могли попытаться изменить способ финансирования НСЗ, возможно, полностью заменив существующую основанную на налогах систему страхованием или, что менее радикально, введя налоговые поощрения для тех людей, которые хотели купить частный страховой полис. С другой стороны, мы могли сосредоточить усилия на реформе структуры НСЗ, оставив существующую систему финансирования практически без изменений. Или мы могли попытаться объединить оба подхода. Я решила, что акцент должен быть на изменении структуры НСЗ, а не ее финансирования.
В реформировании структуры НСЗ нам казались привлекательными две возможности. Первой была возможная организация «Местных фондов здравоохранения» (МФЗ). Люди будут вольны решать, в какой фонд им вступить. МФЗ будут предлагать для своих членов полный спектр медицинского обслуживания – независимо от того, проводятся ли они самим фондом или покупаются у других фондов или у независимых поставщиков. Преимущество этой системы было в том, что ею изначально поощрялись продуктивность и экономия затрат, которые в другом случае возрастали бы, как это происходило в некоторые системах страхования здоровья. Неясным было вот что: если это были государственные организации, будет ли очевидным преимущество над перестроенной структурой районных органов здравоохранения.
Поэтому на меня произвело впечатление предложенная в документе Джона идея сделать больницы самоуправляющимися и независимыми от районных органов здравоохранения. По этому предложению все больницы должны (с некоторыми исключениями) работать по контракту индивидуально или группами, через благотворительные организации, приватизацию, выкуп администрации или, возможно, арендоваться обслуживающими фирмам, состоящими из их работников. Это ослабит излишне строгий контроль над больницами из центра и увеличит разнообразие в предоставлении медицинского обслуживания. Но самое важное было в том, что тогда обозначится четкая разница между покупателями и поставщиками. Районные органы здравоохранения станут покупателями, заключающими контракты с наиболее эффективными больницами для предоставления услуг пациентам.
Такого рода различие между покупателем и поставщиком должно было исключить самые плохие черты существующей системы: отсутствие стимула улучшить работу и даже простой информации. В то время в НСЗ не существовало совершенно никакой информации о ценах. Мы уже начали решать эту проблему. Но когда я во время одного из собраний спросила у сотрудников министерств здравоохранения и социальной защиты, как скоро у нас будет действовать информационный поток и получила в ответ «через шесть лет», я невольно вспыхнула: «Боже мой! За шесть лет мы смогли выиграть Вторую мировую войну!»
Внутри НСЗ деньги с помощью сложных формул, основанных на теоретических мерках нуждаемости, распределялись из регионов в районы, а затем уже в больницы. Но те не получали дополнительные деньги за то, что обслуживали больше пациентов; получалось так, что они не укладывались в бюджет и должны были урезать свои услуги. Финансовый механизм компенсаций районным органам здравоохранения за обслуживание пациентов из других районов состоял в том, что через несколько лет вносилась поправка в будущие выделения средств на их затраты – это была безнадежно невосприимчивая система. Но если бы районные органы здравоохранения действовали как покупатели, деньги могли следовать за пациентом и за лечение пациентов из одного района, обслуживаемых в другом районе, можно было бы заплатить сразу. Больницы, где лечатся больше пациентов, смогли бы получать более высокие доходы и таким образом улучшать свои услуги, а не урезать их. Возникающее в результате соревнование между больницами – и внутри НСЗ, и между государственным и частным секторами – повышало бы эффективность и шло на пользу пациентам.
Для того чтобы лучше владеть проблемой, я провела в Чекерс по вопросу НСЗ два семинара: один – с врачами, в марте, а другой – с администраторами, в апреле. После этого, в мае, мы начали новую стадию обсуждений, основываясь на документах, подготовленных Джоном Муром и Найджелом Лоусоном.
Найджел относился критически к идеям Джона Мура. К тому времени Казначейство было сильно встревожено тем, что изменение существующей структуры НСЗ может привести к увеличению государственных расходов. Несмотря на очевидный интерес Казначейства к идее «внутреннего рынка», в конце мая Найджел прислал мне документ, в целом подвергающий сомнению направление наших мыслей. За этим последовало предложение Джона Мейджора создать систему «срезания верхушек», по которой существующий способ распределения фондов органам здравоохранения сохранится, но дополнительный элемент, каждый год вносящийся в бюджет здравоохранения для роста, будет удерживаться (то есть верхушка будет срезаться) и вместо этого распределяться отдельно среди больниц, которые лучше других выполняют производственные показатели, установленные центром.
Перед лицом таких испытаний Джон Мур не очень рьяно защищал свой подход, и я тоже начала сомневаться, было ли все тщательно продумано. В среду 25 мая у нас состоялась особенно тяжелая встреча. Тем временем Казначейству не удалось сделать все по-своему. Я запросила у них документ о возможных новых налоговых стимулах для частного сектора – этой идее яростно противостоял Найджел.
Цель Найджела в отношении налоговых льгот для частного медицинского страхования была в конечном счете двойственной. Во-первых, по его мнению, налоговые льготы нарушали систему, от них надо было отходить и, по возможности, их нужно было полностью отменить. Во-вторых, он доказывал, что налоговые льготы для частного медицинского страхования во многих случаях будут помогать тем, кто уже в состоянии позволить себе частный полис, и потому не смогут принести чистое увеличение количества услуг частного сектора. В тех случаях, когда это давало стимул, оно бы увеличивало спрос на услуги здравоохранения, но без соответствующих усилий по улучшению снабжения результатом будут только более высокие цены. Обе цели заслуживали внимания, но обе не улавливали сути того, что если мы не достигнем роста в частном секторе здравоохранения, весь НСЗ не сможет удовлетворить никакой дополнительный спрос. В дальней перспективе будет невозможно сопротивляться давлению, и государственные затраты должны будут подняться еще выше, чем при обратных условиях. Я не доказывала необходимость повсеместных налоговых льгот для частного медицинского страхования, а скорее была за необходимость целевых мер. Если бы нам удалось способствовать тому, чтобы те, кому за шестьдесят, сохраняли медицинский страховой полис, которые был ими приобретен до выхода на пенсию, это бы сократило спрос на НСЗ от некоторых групп, составлявших ее основную нагрузку.
