И, словно этого мало, апноэ во сне, судя по всему, приводит и к другим последствиям, еще сильнее увеличивающим риск для жизни пациента. Хотя нам известно, что апноэ во сне тесно связано с ожирением, возможно, оно на самом деле способствует набору лишнего веса и связанным с ним проблемам. Было доказано, что периодическая гипоксия вследствие апноэ во сне оказывает существенное влияние на эффективность инсулина, гормона, контролирующего расщепление и хранение глюкозы, который играет ключевую роль в профилактике диабета.
Синдром апноэ во сне снижает восприимчивость клеток организма к инсулину, вызывая так называемую инсулиновую резистентность, которая является первым шагом к развитию диабета и приводит к увеличению уровня глюкозы в крови.
Апноэ во сне также оказывает влияние на уровни двух других гормонов – лептина и грелина, которые играют важную роль в контроле аппетита и обмене веществ. Таким образом, возможно, апноэ во сне само по себе способствует увеличению количества потребляемых калорий, влияя на их усвоение организмом, тем самым создавая благоприятные условия для дальнейшего набора лишнего веса. Более того, периодическая гипоксия при апноэ во сне оказывает существенное влияние и на саму жировую ткань, что увеличивает риски, связанные с ожирением.
Получается, что апноэ во сне, судя по всему, способно запускать целую череду патологических реакций, наносящих вред нашим кровеносным сосудам. Депривация сна вкупе со снижением уровня кислорода способствует развитию диабета, гипертонии, а также воспалению и повреждению кровеносных сосудов. Набор лишнего веса вследствие апноэ во сне еще больше усугубляет ситуацию.
Пульмонологи бьются над синдромом апноэ во сне и его последствиями уже на протяжении десятилетий, однако мы, неврологи, только начинаем к ним подключаться. Раньше мы рассматривали этот синдром лишь как диагноз, который нужно исключить у пациентов, обследуемых на предмет нарколепсии. Помню, как, будучи младшим врачом, я сидел на презентации, посвященной синдрому апноэ во сне, которая не произвела на меня совершенно никакого впечатления, – это был прямолинейный диагноз с прямолинейным лечением, имеющий мало отношения к моим пациентам. В то время мы слабо понимали его значение, однако теперь-то мы знаем, что у апноэ во сне имеются далеко идущие последствия и в сфере неврологии.
Помимо риска инсульта, приписываемого высокому артериальному давлению и заболеваниям сосудов, апноэ во сне является фактором риска нерегулярного сердечного ритма (аритмии), который может способствовать формированию в сердце кровяных сгустков – тромбов, способных затем привести к закупорке одного из сосудов мозга, то есть к тромбоэмболии. Апноэ во сне связано и с утренними головными болями и мигренями, может приводить к увеличению внутричерепного давления, а также усиливать симптомы болезни Паркинсона.
Что касается моей собственной клинической практики, то апноэ во сне может провоцировать приступы сомнамбулизма, сонного паралича и кошмары, способствовать усугублению нарколепсии и бессонницы. Пожалуй, самое важное то, что в своей клинике при лечении эпилепсии я наблюдаю многих пациентов, у которых апноэ во сне усложняет контроль эпилепсии. Депривация сна является мощным триггером приступов у некоторых людей, а нарушение сна вследствие апноэ, равно как и раздражение тканей мозга из-за снижения уровня кислорода, могут еще больше усложнить контроль эпилепсии. Выявление и лечение тяжелых случаев апноэ во сне может значительно помочь некоторым людям с этой болезнью.
С точки зрения широких масс одной из наиболее беспокоящих, но при этом, возможно, и самых любопытных является связь апноэ во сне с болезнью Альцгеймера.
Из-за того что апноэ во сне, судя по всему, вызывает значительное ухудшение различных когнитивных функций (внимание, бдительность, долгосрочная вербальная и визуальная память, критическое мышление и решение проблем), оно может играть прямую роль в развитии деменции.
Апноэ во сне, очевидно, ускоряет развитие когнитивных нарушений и развитие дегенеративных изменений, а его лечение у пациентов с болезнью Альцгеймера может приводить к улучшению когнитивных функций. У пожилых людей была обнаружена связь между образованием отложений белка под названием бета-амилоид и синдромом апноэ во сне. Эти белки откладываются в мозге, формируя бляшки, которые вызывают серьезные проблемы с передачей сигналов между нейронами, тем самым провоцируя воспалительный процесс в тканях мозга, – они являются одним из характерных микроскопических признаков болезни Альцгеймера. Вполне вероятно, что объяснение взаимосвязи между синдромом апноэ во сне и деменцией уже на подходе.
Когда я учился в мединституте, нам рассказывали про лимфатическую систему – набор сосудов или каналов в организме, по которым жидкость из тканей возвращается в кровоток. Ежедневно через нее проходит примерно три литра жидкости для избавления от продуктов распада и токсинов в тканях, в то время как прохождение ее через лимфоузлы помогает иммунной системе человека. Повреждение лимфатической системы после операции, например, по удалению рака груди, может привести к лимфатическому отеку руки из-за невозможности удалить жидкость из ее тканей полностью. Инфекция стопы может вызвать воспаление лимфатических узлов в паху – иммунная система активизируется, давая инфекции отпор, а в ответ лимфатический узел увеличивается. Рассказывая про работу этой системы, нам также сообщили, что единственным органом, лишенным лимфатической системы, является мозг. Тем не менее в последние годы – и совершенно поразительно, что это произошло лишь совсем недавно, – это утверждение было опровергнуто.
В мозге была обнаружена сеть тоненьких каналов, которую назвали глимфатической системой. Они выполняют для мозга роль своеобразных сточных желобов, и существуют явные свидетельства того, что одним из веществ, которые отводятся по этой системе, является бета-амилоид. Но какое все это имеет отношение ко сну?
Что ж, данные, полученные от спящих или находящихся под наркозом мышей, показали, что каналы этой глимфатической системы во время сна расширяются, и поток жидкости по этой сети увеличивается в обоих состояниях по сравнению с бодрствованием. У людей уровень бета-амилоида в спинномозговой жидкости (туда попадает в итоге по глимфатическим сосудам жидкость) выше всего по утрам, что указывает на схожий механизм ночной очистки от бета-амилоида. Одно проведенное недавно исследование на людях показало, что даже после одной бессонной ночи уровень бета-амилоида в различных областях мозга возрастает. В том числе он повышается в гиппокампе, который зачастую повреждается при болезни Альцгеймера. Теперь, если учесть, что апноэ иногда может нарушать нормальный сон по несколько сот раз за ночь, понятно, как это может навредить работе глимфатической системы, почему уровень бета-амилоидов в мозге может увеличиваться, а также почему это может способствовать развитию болезни Альцгеймера.
Но, возможно, дело не только в глимфатической системе.
Как и в случае с повреждением кровеносных сосудов, вполне вероятно, что повторяющиеся случаи падения уровня кислорода при апноэ во сне негативно сказываются и на мозге.
