При микроскопическом полиангиите очень часто возникают геморрагические (как будто лопнул сосуд) высыпания на коже нижних конечностей, боли в мышцах и суставах. Кроме того, почти всегда выявляют изменения в анализах мочи (эритроциты и белок) и повышается креатинин крови (показатель функции почек). Почти у половины больных микроскопическим полиангиитом наблюдается васкулит легочных сосудов, что может привести не только к воспалению легочной ткани, но даже к кровоизлиянию в легкие.
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, который раньше назывался синдром Чарга–Страусс, почти всегда встречается у лиц с многолетним течением бронхиальной астмы, аллергического ринита, полипов в полости носа. При этом заболевании в крови резко увеличивается количество эозинофилов (разновидность лейкоцитов). Более чем у половины пациентов возникает нарушение чувствительности и силы в руках и ногах в связи с поражением периферических нервов, – это осложнение болезни остается на многие месяцы и даже годы. При эозинофильном васкулите могут встречаться поражения легких, сердца, кишечника, почек, суставов, кожи, то есть его клиническая картина также отличается большим разнообразием.
Как диагностируют АНЦА-васкулиты?
Диагноз АНЦА-васкулита ставят на основании трех китов: клиническая картина болезни, обнаружение в крови антител к цитоплазме нейтрофилов (по-научному правильно говорить «антинейтрофильные цитоплазматические антитела», или АНЦА) и биопсии пораженного органа. Про клиническую картину мы писали ранее, а сейчас немного про лабораторную и морфологическую (изучение кусочка ткани или органа) диагностику болезни. Многие годы ученые выделяли два типа АНЦА: цитоплазматические-АНЦА (характерны для гранулематоза Вегенера) и перинуклеарные-АНЦА (чаще встречаются при микроскопическом полиангиите и эозинофильном васкулите). В настоящее время изменились стандарты лабораторной диагностики этих васкулитов, и сейчас врачи рекомендуют сдавать анализы на антитела к протеи-назе-3 (чаще при гранулематозе Вегенера) и антитела к миелопероксидазе (чаще при микроскопическом полиангиите и эозинофильном васкулите). При тяжелых формах гранулематоза с полиангиитом и микроскопического полиангиита эти антитела обнаруживают у большинства больных. Для эозинофильного гранулематоза с полиангиитом вероятность выявить антитела к миелопероксидазе обычно составляет не более 30–40 %.
В некоторых случаях, когда остаются сомнения в диагнозе, а это часто бывает, когда мы не обнаруживаем АНЦА в крови, врачи могут рекомендовать выполнить биопсию пораженного органа или ткани, и уже под микроскопом выявить признаки васкулита.
Как лечат АНЦА-васкулиты?
Гранулематоз с полиангиитом и микроскопический полиангиит в большинстве случаев лечат комбинированной иммуносупрессивной терапией, основу которой составляют преднизолон + циклофосфамид или ритуксимаб. В самом начале лечения, как правило, преднизолон назначают в высоких (до 60 мг/сутки), а иногда даже в сверхвысоких дозах – в виде капельниц с метилпреднизолоном. Приблизительно через три месяца дозировку преднизолона обычно снижают до 10–15 мг/сутки, а через шесть месяцев – до 5 мг/сутки. Попытка отменить преднизолон может быть предпринята уже через 6–12 месяцев от начала лечения, но она, к сожалению, не всегда бывает успешной, и малые дозы гормонов могут остаться надолго, порой даже на годы. Второй обязательный препарат совместно с преднизолоном обычно представлен либо циклофосфамидом или ритуксимабом. Про циклофосфамид мы подробно рассказываем в разделе «Что такое синтетические иммуносупрессанты?». В большинстве случаев циклофосфамид при АНЦА-васкулитах назначают в виде капельниц (приблизительно каждые три недели) курсом до 3–6 месяцев с последующим переходом на более мягкие препараты по типу азатиоприна или метотрексата. Альтернативой циклофосфамиду является ритуксимаб – это биологический препарат, разрушающий В-лимфоциты, которые при этих васкулитах становятся фабриками антител (АНЦА), повреждающих сосуды. Ритуксимаб (Мабтера, Ацеллбия) назначают в виде капельницы, обычно в начале лечения это 4 инфузии по 500 мг (стартовый курс), а в дальнейшем, как правило, каждые шесть месяцев мы повторяем эти капельницы, но уже по 500–1000 мг (поддерживающее лечение). Ритуксимабу стараются отдать предпочтение, когда речь идет о неэффективности или непереносимости циклофосфамида, большой дозе циклофосфамида, уже принятой в прошлом, молодом возрасте пациентов (вне зависимости от пола). Особенно хороший результат (низкая частота обострений) ритуксимаб демонстрирует при васкулитах, ассоциированных с антителами к протеиназе-3, – эти разновидности болезни склонны к обострению чаще других. Иногда для нетяжелых форм (а такие тоже бывают) гранулематоза с полиангиитом или микроскопического полиангиита вместо циклофосфамида или ритуксимаба врач может назначить мягкий иммуносупрессант в виде микофенолата мофетила или метотрексата. Общая продолжительность любого лечения АНЦА-васкулитов занимает от двух лет и более.
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом более чем в половине случаев требует терапии только преднизолоном. Другие препараты, включая циклофосфамид или ритуксимаб, требуются далеко не всегда. У многих пациентов с этой разновидностью васкулита при снижении дозы глюкокортикоидов бывают частые обострения бронхиальной астмы, аллергического ринита, а не самого васкулита. В таких ситуациях могут помочь противоастматические и противоаллергические препараты, включая современные биологические лекарства, действующие против интерлейкина-5 (меполизумаб). Лечение этого васкулита тоже длительное и может растянуться на много лет.
Чем мне грозят АНЦА-васкулиты?
Гранулематоз с полиангиитом и микроскопический полиангиит в большинстве случаев представляют собой тяжелые болезни, которые могут приводить не только к инвалидизации, но и к угрозе жизни, в особенности если диагноз ставится несвоевременно и больные не получают должного лечения. Нередко в первые недели и месяцы болезни прогноз зависит от тяжести поражения легких, а в дальнейшем – от функции почек и инфекционных осложнений.
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом – менее опасное заболевание, однако при нем высока частота тяжелого поражения периферических нервов, что, как было написано ранее, приводит к снижению чувствительности и силы в руках и ногах. При этом процесс выздоровления и восстановления утраченных функций может затянуться на многие месяцы и годы.
Геморрагический васкулит
Сразу оговоримся, что в этом разделе мы рассмотрим проблему васкулита кожи в целом, а не конкретную болезнь. Почему? Все дело в том, что термин «геморрагический васкулит» – это своего рода медицинский жаргон, обозначающий наличие у пациента геморрагических высыпаний (при нормальном количестве тромбоцитов крови), как правило, на коже ног. Геморрагия – это кровоизлияние, и при васкулитах эти кровоизлияния, как правило, маленького размера. Если эти элементы совсем крошечные (около 1 мм), их называют петехиями, а при достижении длины нескольких миллиметров – пурпурой. Пурпура действительно чаще всего бывает на ногах и именно по причине васкулита, но не какого-то конкретного, а любого васкулита, который может вызывать повреждения мелких сосудиков кожи. Например, к таким васкулитам, которые могут вызывать появление пурпуры, относятся: микроскопический полиангиит, гранулематоз с полиангиитом, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, криоглобулинемический васкулит, IgA-васкулит. Кроме вышеназванных первичных васкулитов, геморрагические высыпания могут быть вызваны огромной группой вторичных васкулитов, когда причина воспаления сосудов хорошо известна. Это могут быть васкулиты при болезни Шегрена, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, некоторых опухолях, самых разных инфекциях и лекарствах. И почти все они проявляются сходным образом: геморрагическими высыпаниями на ногах, реже – в области кожи предплечий. Заподозрить конкретную разновидность васкулита, только взглянув на кожу больного, – невозможно.
