• Средиземноморская диета. Под этой диетой подразумевают большую долю в рационе овощей, рыбы и морепродуктов, цельнозерновых продуктов, оливкового масла, а в качестве десерта – фруктов. Основные ограничения касаются животного мяса, яиц. Подобная диета, возможно, имеет незначительный положительный эффект для пациентов с ревматоидным артритом, для других заболеваний такая научная база пока отсутствует.
• Прием витамина D при его нормальной концентрации в крови. В мировой медицинской литературе достаточно много публикаций, которые обсуждают усиление аутоиммунной агрессии при дефиците витамина D, но вот дополнительной пользы от его употребления у лиц с нормальной концентрацией этого витамина (более 30 нг/мл или 75 нмоль/л) до сих пор не получено. Таким образом, мы настоятельно рекомендуем нашим пациентам принимать витамин D только для устранения его дефицита в организме. В особенности это актуально людям с системной красной волчанкой и дерматомиозитом, которым категорически противопоказано пребывание на солнце.
• Препараты цинка, витамин С, куркума, эхинацея и другие пищевые добавки, влияющие на иммунитет. Доказательная база их пользы и безопасности еще требует уточнения!
• Омега-3-содержащие препараты. Из года в год уже много раз обсуждается возможность их положительного влияния на хроническое воспаление (вне зависимости от его источника), однако хочется подчеркнуть, что на сегодняшний день отсутствует убедительная доказательная база этого эффекта у любых омега-3 препаратов или пищевых добавок. Тем не менее у омега-3 хороший профиль безопасности, поэтому, как правило, они не вызывают большого негатива у врачей.
• Акупунктуру до сих пор активно обсуждают при хронической боли. И по-прежнему нет единогласного мнения о ее эффективности.
Как снять боль? Анальгетики и НПВП
Для того чтобы максимально успешно бороться с болью, нам нужно понимать причину ее возникновения. Потому что, например, боль в ноге при защемлении нерва или при воспалении суставов будет не только по-разному ощущаться, но и потребует разного лечения. В этой главе мы рассмотрим только две разновидности препаратов, облегчающих боль, – анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты.
Анальгетики, или обезболивающие препараты, – большая группа препаратов, которые помогают облегчить боль. На сегодняшний день среди жителей России по-прежнему очень популярны комбинированные обезболивающие лекарства, которые содержат внутри одной таблетки несколько действующих компонентов. Такие комбинации, с одной стороны, позволяют снизить токсичность каждого из препаратов по сравнению с тем, если бы они принимались по отдельности; с другой стороны – достигается усиление их действия. Обычно такие препараты продаются без рецепта в любой аптеке, и пациенты часто пользуются ими при головной, менструальной, зубной или другой боли. Однако в последние годы к подобным лекарствам у медицинского сообщества появилось настороженное отношение, так как профиль безопасности у комбинированных анальгетиков изучен меньше, чем у целого ряда распространенных нестероидных противовоспалительных препаратов (напроксен, ибупрофен, мелоксикам, целекоксиб). Кроме того, самостоятельное и бесконтрольное назначение анальгетиков часто приводит к осложнениям со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, печени и почек. Монокомпонентные анальгетики, то есть содержащие только одно лекарство, тоже продаются во многих аптеках, наиболее часто в прошлом использовался метамизол натрия (Анальгин, Баралгин), однако в связи с его возможным влиянием на костный мозг распространение и тем более частое применение данного препарата в настоящее время существенно ограничено. Даже знаменитый парацетамол, по современным исследованиям, оказывается не таким безопасным лекарством, как считалось всего 5–7 лет назад. Большинство врачей ограничивают для своих пациентов максимальную суточную дозировку этого препарата 3 г, а однократный прием парацетамола не должен превышать 500 мг (для взрослых), плюс настоятельно рекомендуют избегать длительного приема этого лекарства. Популярные в США наркотические и полунаркотические анальгетики (трамадол) как препараты для снятия интенсивной боли в последние годы также подвергаются большой критике за счет увеличения сердечно-сосудистых осложнений по сравнению со многими НПВП.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – большая группа различных лекарственных средств (напроксен, ибупрофен, диклофенак, целекоксиб и т. д.), которые не имеют гормональной активности, но способны подавлять воспаление, уменьшать боль и снижать повышенную температуру тела. Современную ревматологию невозможно представить без использования НПВП, так как у большинства наших пациентов боль и воспаление идут рука об руку и выступают главными проявлениями почти всех ревматических болезней.
Как не запутаться в бескрайнем море этих препаратов и что нужно знать про НПВП?
ВАЖНЫЕ ФАКТЫ О НПВП
• Мази с НПВП, наносимые даже в большом количестве, почти всегда слабее таблеток, капсул или уколов, аналогичных НПВП, однако гораздо безопаснее. В настоящее время мази или гели с НПВП ревматологи часто назначают в качестве первых препаратов для лечения артроза (остеоартрита) коленных суставов или мелких суставов кистей. Эти мази/гели можно использовать неделями и даже месяцами без перерыва, главное, чтобы не было местного раздражения от их нанесения.
• Все системные формы НПВП, то есть таблетки, капсулы, свечи или уколы, ОДИНАКОВО вредны для слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, поскольку их токсичность обусловлена подавлением защитных факторов слизистой желудочно-кишечного тракта через кровь, а не прямым действием на слизистую!
• Современные НПВП (целекоксиб и эторикоксиб) более безопасны для желудка, чем старые НПВП (ибупрофен, диклофенак, напроксен и др.), но, к сожалению, существенно дороже. Однако если у вас уже была когда-то язвенная болезнь или вы принимаете аспирин, это преимущество новых препаратов частично теряется.
• Прием НПВП после еды НЕ ЗАЩИЩАЕТ вас от токсического действия препарата на желудочно-кишечный тракт, а просто немного улучшает его переносимость. Также бесполезно запивать НПВП молоком или киселем, надеясь, что это защитит вас! Единственный способ снизить риск неблагоприятного действия НПВП на желудок – сочетать прием НПВП с лекарствами из группы ингибиторов протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол и др.).
При этом нужно помнить, что НПВП способны также повреждать слизистую тонкой и толстой кишки и здесь, к сожалению, общепризнанной эффективной защитной меры не существует. В последние годы для этих целей в нашей стране обсуждается использование ребамипида.
• При использовании НПВП у некоторых пациентов может наблюдаться повышение активности ферментов печени (АСТ, АЛТ). Как правило, подобное повреждение печени – временное явление, бояться его не нужно и при отмене НПВП мы отмечаем быструю нормализацию этих показателей.
• Риск повреждения почек при приеме НПВП в целом непредсказуем, и абстрактно его бояться не нужно, но помнить о нем не помешает. Как правило, врачи избегают назначать НПВП при серьезном снижении функции почек.
