• Вставать рано утром для приема преднизолона. Достаточно принять его в обычные утренние часы или даже днем.
• Покупать метилпреднизолон вместо преднизолона потому, что он «лучше». Метилпреднизолон однозначно предпочтительнее преднизолона для пульс-терапии, то есть когда глюкокортикоиды вводят в большом количестве внутривенно, но в таблетках оба препарата одинаковы по своему профилю эффективности и безопасности.
• Прерывать прием преднизолона во время ОРВИ или другой инфекции. Это правило следует соблюдать только для синтетических иммуносупрессантов (например, метотрексата) и биологических препаратов (например, адалимумаба).
Прием преднизолона или метилпреднизолона возможен при беременности и грудном кормлении, подробнее смотрите в главе 4.4 «Беременность и кормление грудью».
В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть: не бойтесь принимать преднизолон, когда это действительно нужно. Обязательно сотрудничайте с врачом по оптимизации назначения этого препарата: подбору адекватной дозировки, длительности лечения и контроля за нежелательными эффектами.
Что такое синтетические иммуносупрессанты?
Помимо глюкокортикоидов, существует много различных препаратов, которые способны снизить активность иммуноопосредованного воспаления и при этом они не обладают гормональной активностью. Все лекарства с такими свойствами называют иммуносупрессантами. В зависимости от строения их подразделяют на синтетические препараты, которые химическим способом синтезированы в лаборатории, и биологические лекарства, которые представляют собой сложные белковые молекулы с очень трудоемким процессом производства. В этом разделе мы поговорим о наиболее часто применяемых синтетических иммуносупрессантах. При этом хотелось бы подчеркнуть, что первые два лекарства, которые мы обсудим в этой главе (гидроксихлорохин и сульфасалазин), немного стоят в стороне от классических иммуносупрессантов (остальные препараты из этой главы) в силу своего слабого влияния на иммунную систему.
Гидроксихлорохин
Гидроксихлорохин (Плаквенил, Иммард, Гидроксихлорохин). Это мягкий иммуномодулятор, который не оказывает выраженного иммуносупрессивного эффекта на нашу иммунную систему. На сегодняшний день гидроксихлорохин – неотъемлемая часть лечения любой формы системной красной волчанки. Для лечения ревматоидного артрита этот препарат, как правило, используют в комбинации с другими лекарствами, например с метотрексатом. Гидроксихлорохин может использоваться и при других заболеваниях, когда нужно совсем немного притушить агрессию иммунной системы. В целом у него хорошая переносимость. В большинстве случаев дозу подбирают по весу пациента из расчета не более 5 мг/кг/сутки, однако в самом начале лечения она может быть более высокой. При длительном приеме гидроксихлорохина отмечено снижение сердечно-сосудистых осложнений, уменьшение частоты развития сахарного диабета и инфекционных осложнений для пациентов с системной красной волчанкой. Многих пациентов пугает возможный нежелательный эффект этого лекарства, связанный с глазами. На самом деле, токсическое действие на сетчатку у гидроксихлорохина зависит от дозировки и длительности приема препарата. Так, согласно последним данным научных исследований, при непрерывном приеме этого препарата на протяжении пяти лет проблемы сетчатки, выявляемые современными методами диагностики еще до нарушения зрения, составляют приблизительно 7,5 %. Однако если дозировка гидроксихлорохина не превышает 5 мг/кг (так сейчас врачи обычно и назначают), то риск повреждения сетчатки снижается до 2 % через 10 лет непрерывного приема! Тем не менее для контроля мы все же рекомендуем показываться офтальмологу каждые 12 месяцев, сообщая ему о приеме гидроксихлорохина. В последние годы эталоном контроля приема этого препарата стала оптическая компьютерная томография (ОКТ) сетчатки. Гидроксихлорохин можно применять при беременности и кормлении грудью, для мужчин, планирующих отцовство, также без ограничений.
Сульфасалазин
Сульфасалазин (Сульфасалазин или Сульфасалазин ЕН). Тоже мягкий препарат, который врачи могут назначить при ревматоидном артрите, псориатическом артрите, реактивном артрите, воспалительных заболеваниях кишечника (в последние годы редко), иногда в дополнение к НПВП при анкилозирующем спондилите (болезни Бехтерева) – если помимо спины поражены и суставы.
Обратите внимание сульфасалазин окрашивает мочу, слезы и пот в желтый/оранжевый цвет – это не страшно.
Препарат, как правило, мы принимаем после еды (лучше переносится) и рекомендуем пить много жидкости (уменьшается риск камнеобразования). Обычно начинают прием сульфасалазина с 1–2 таблеток в день с постепенным увеличением дозы до нужной (4–6 таблеток/сутки). В целом переносимость хорошая, среди наиболее частых нежелательных эффектов стоит отметить головную боль, которая у части пациентов облегчается одновременным приемом небольших доз фолиевой кислоты. Иногда на сульфасалазин может возникать аллергия – кожная сыпь (до 5–10 % случаев), что требует его отмены. Этот препарат можно принимать при беременности и кормлении грудью. У некоторых мужчин (далеко не у всех!) сульфасалазин может вызывать временную проблему с количеством сперматозоидов, которая устраняется отменой препарата.
Циклофосфамид
Циклофосфамид (Циклофосфан, Эндоксан) – это один из самых сильных иммуносупрессантов, у которого в силу токсичности ограниченное использование. Этот препарат принимают в виде таблеток и в виде внутривенных инфузий (капельниц). Показания к применению: тяжелые формы аутоиммунных и иммуноопосредованных заболеваний, которые угрожают необратимому повреждению органов и тканей (инвалидизации) или даже жизни пациента. В настоящее время длительность приема циклофосфамида у абсолютного большинства пациентов ограничивают тремя или шестью месяцами. Дольше его принимать, как правило, не имеет смысла, и пациента при достижении ремиссии переводят на более мягкие препараты (азатиоприн, метотрексат, микофенолата мофетил) или меняют циклофосфамид на другое лекарство (микофенолата мофетил или ритуксимаб), если болезнь по-прежнему активна.
Максимальная суммарная дозировка циклофосфамида за всю жизнь не должна быть больше 25 г. Обратите внимание, что в настоящее время не применяют внутримышечные инъекции циклофосфамида: они мало изучены и потенциально небезопасны (постинъекционные инфильтраты и абсцессы).
Мы настоятельно рекомендуем пить как можно больше жидкости на протяжении всего курса циклофосфамида, а также почаще опорожнять мочевой пузырь, в частности всегда перед сном. Это связано с образованием из циклофосфамида токсического вещества (акроилеина), которое раздражает стенки мочевого пузыря и может вызвать его повреждение (геморрагический цистит). Во время приема циклофосфамида нельзя беременеть и кормить грудью, также от беременности следует воздержаться в течение года после окончания его применения. Мужчины, которые принимали циклофосфамид, еще четыре месяца должны пользоваться презервативом.
