Азатиоприн
Азатиоприн (Азатиоприн, Имуран) – один из самых распространенных иммуносупрессантов, часто он используется для лечения васкулитов, системной красной волчанки (в особенности с поражением почек), воспалительных заболеваний кишечника, аутоиммунном панкреатите и других заболеваниях. Как правило, препарат назначают исходя из веса пациента в дозе 2 мг/кг/сутки. Обычно азатиоприн переносится хорошо, но приблизительно у одного пациента из 300 может быть очень плохая переносимость (влияние на костный мозг и печень) в связи с генетической нехваткой фермента тиопурин-S-метилтрансферазы. Именно поэтому лечение обычно начинают с маленькой дозы азатиоприна, постепенно повышая ее под контролем анализов крови, или в качестве альтернативы проводят генетическое типирование гена тиопурин-S-метилтрансферазы – при отсутствии в нем мутаций можно сразу стартовать в полноценной дозировке. Данный препарат увеличивает вероятность образований кожи (базалиом), поэтому избегайте солнца, пользуйтесь солнцезащитными кремами и не посещайте солярий. Азатиоприн можно применять при беременности и кормлении грудью; для мужчин, планирующих отцовство, также без ограничений.
Метотрексат
Современную ревматологию невозможно представить без метотрексата. В первую очередь, это одно из самых важных лекарств для лечения ревматоидного артрита. Кроме того, метотрексат используют для лечения многих других ревматических заболеваний, нередко именно благодаря метотрексату появляется возможность уменьшить гормональную нагрузку на пациентов с системной красной волчанкой, воспалительными заболеваниями мышц и сосудов.
Существует масса страшилок о том, что метотрексат – это онкологический препарат, который используют при химиотерапии, и что применение этого лекарства у людей без онкологии приводит к плохим последствиям. Конечно, это раздутый миф, в настоящее время миллионы (!!!) людей принимают метотрексат в связи с болезнями суставов, и безопасность, а также эффективность этого лечения не подвергается сомнению. Онкологи же используют метотрексат в режиме капельниц с дозировками в десятки и даже сотни раз больше ревматологических, и, конечно, переносимость подобного лечения существенно отличается!
Метотрексат существует в разных формах, например в виде таблеток, которые пациенты должны принимать всего один-два дня в неделю, иногда для улучшения переносимости дозировка может быть разбита на два или три приема с интервалом 12 часов. Желательно не принимать больше 7,5 мг метотрексата за один прием, так как это будет снижать всасывание препарата в кишечнике. Метотрексат по инструкции следует принимать натощак, желательно не запивать его чаем или кофе, так как кофеин снижает всасываемость лекарства. Однако также возможно принимать его во время или после еды, – это существенно не повлияет на его эффективность. Кроме того, сейчас можно купить метотрексат в виде подкожных или внутримышечных инъекций. Существует мнение, что подкожные инъекции предпочтительнее таблеток при высоких дозах метотрексата (выше 20 мг в неделю), поскольку не только лучше усваиваются организмом, но и в целом легче переносятся, хотя улучшение переносимости можно отметить не у всех пациентов.
Обратите внимание, что в настоящее время ревматологи используют более высокие дозы метотрексата, чем 10 лет назад. Причем это относится и к началу лечения (старт происходит с 10 мг или даже 15 мг в неделю), и к целевым дозировкам препарата (20–30 мг в неделю).
Для улучшения переносимости метотрексата врачи почти всегда параллельно назначают фолиевую кислоту, которую нужно принимать ежедневно по 1–5 мг в сутки (иногда врачи рекомендуют не принимать фолиевую кислоту в день использования метотрексата). Это позволяет уменьшить тошноту, дискомфорт в животе, ослабить влияние метотрексата на печень. К сожалению, приблизительно 15–20 % людей не могут продолжать прием этого препарата в связи с не очень хорошей переносимостью, и тогда требуется поиск альтернативного препарата.
Важно помнить, что при подборе дозы метотрексата врач каждые 2–4 недели назначает контрольные анализы крови: клинический анализ крови + СОЭ, С-реактивный белок, АСТ, АЛТ, креатинин. В дальнейшем эти анализы следует сдавать уже один раз в 2–3 месяца.
О чем еще нужно знать при приеме метотрексата:
– препарат нельзя принимать при беременности или кормлении грудью; при планировании беременности женщинам метотрексат необходимо отменить за три полных месяца, мужчины могут спокойно продолжать прием препарата;
– у пациентов с умеренным нарушением функции почек мы снижаем дозировку приблизительно на 50 %, то есть до 10–15 мг в неделю, если функция почек сильно повреждена, – метотрексат использовать нельзя;
– у некоторых пациентов выявляется небольшое повышение ферментов печени (главным образом, это анализы АСТ и АЛТ), если повышение АСТ, АЛТ до двух норм от максимальных лабораторных значений нормы, мы просто наблюдаем пациента, и только при более значимых изменениях анализов печени временно отменяем или снижаем дозировки метотрексата;
– при любой инфекции мы прерываем лечение метотрексатом и ждем выздоровления, чтобы его возобновить;
– мы настоятельно рекомендуем вакцинации от гриппа (Ультрикс, Ваксигрипп, Инфлювак) и пневмококковой инфекции (Превенар-13 и Пневмо-23) всем пациентам, которые принимают метотрексат. Цель вакцинации – уменьшить риски тяжелого течения инфекции.
Лефлуномид
Лефлуномид (Арава, Элафра, Лефлайд). Этот препарат, как правило, представляет собой альтернативу метотрексату при плохой переносимости последнего. Обычно лефлуномид назначают при ревматоидном артрите, но иногда встречаются и off-label назначения – не по инструкции (например, при некоторых васкули-тах). Назначают лефлуномид ежедневно в таблетках по 10–20 мг. Иногда для ускорения наступления эффекта врач может порекомендовать использовать нагрузочную дозировку – три дня по 100 мг (в последние годы так почти уже никто не делает), с последующим переходом на 20 мг в сутки. Как правило, лефлуномид переносится удовлетворительно, из наиболее распространенных нежелательных эффектов следует выделить поносы и подъемы АД. Во время приема препарата нельзя беременеть и кормить грудью (см. раздел «4.4 Беременность и кормление грудью»). Для мужчин, планирующих отцовство, прием препарата без ограничений.
Микофенолата мофетил
Микофенолата мофетил (Селлсепт, Майсепт, Супреста) – один из относительно новых иммуносупрессантов, пришедший в ревматологию из трансплантологии. В последние годы этот препарат используют для лечения системной красной волчанки (в особенности с поражением почек), нетяжелых форм АНЦА-ассоциированных васкулитов, системной склеродермии (в особенности с поражением легких). Как правило, суточная доза препарата составляет 2–3 г. Переносимость препарата в большинстве ситуаций удовлетворительная. Одна из основных жалоб – дискомфорт в животе и/или поносы. Если это происходит, а прием препарата крайне необходим, есть смысл обсудить замену на схожее лекарство – микофеноловую кислоту (Майфортик). Беременность и кормление грудью противопоказаны. Мужчины, принимавшие микофенолата мофетил, должны не менее трех месяцев использовать презерватив после его отмены.
