Все проявления болезни можно разделить на две группы.
• Местные – сухой синдром в результате повреждения слезных и слюнных желез, то есть больных беспокоит сухость, ощущение песка или инородного тела в глазах, а также сухость во рту. Таких пациентов динамически наблюдают и лечат офтальмологи и стоматологи.
• Системные – многочисленные и разнообразные жалобы/симптомы, свидетельствующие о генерализации болезни. К таким признакам болезни относят боли в суставах, кожный (геморрагический) васкулит, онемение конечностей в результате поражения периферической нервной системы, одышку при вовлечении легких, снижение уровня клеток крови (лейкопения, анемия, тромбоцитопения). У некоторых пациентов встречается феномен Рейно (холодовая непереносимость с изменением цвета пальцев). Пациентов с системными проявлениями болезни Шегрена наблюдают и лечат ревматологи.
Пациенты с болезнью Шегрена – частые посетители стоматолога, недостаток слюны и постоянная сухость во рту приводят к раннему и выраженному кариесу. Ежедневная сухость и резь в глазах вынуждают обращаться и к офтальмологу. Продолжительная и выраженная сухость в глазах способствует повреждению роговицы (прозрачной передней оболочки глаза), что в дальнейшем приводит к формированию бельма (помутнение роговицы). Сухость может встречаться не только в области глаз и ротовой полости, подобные симптомы могут беспокоить и на слизистых половых органов (у женщин). Часто встречается сухость кожи, в особенности на ногах, которая может приводить к интенсивному зуду и расчесам. Боли в суставах возникают приблизительно у половины пациентов, чаще всего это эпизодические симметричные боли в области кистей и колен.
В крови пациентов болезнью Шегрена мы почти всегда выявляем антитела к SSA (самые важные для диагноза) и антитела к SSB (менее значимые), часто видим повышенный ревматоидный фактор, увеличение СОЭ при нормальном уровне С-реактивного белка, до 20 % случаев регистрируем небольшое снижение лейкоцитов, эритроцитов, реже мы отмечаем снижение тромбоцитов.
Как диагностируют болезнь Шегрена?
Основой диагноза служит подтверждение наличия сухого синдрома и обнаружение аутоантител к SSA. Врач-офтальмолог может уточнить уровень продукции слезы при помощи простого теста Ширмера, когда за веко помещают бумажную полоску и через 5 минут оценивают, какова длина ее увлажнения слезой. Если тест демонстрирует менее 15 мм – это признак «сухого глаза», однако нужно помнить, что «сухой глаз» – это необязательно болезнь Шегрена, существуют еще десятки других причин для его возникновения. Обычно диагностически значимым для этой болезни является тест Ширмера менее 5 мм (за 5 минут) хотя бы на одном глазу. Помимо оценки продукции слезы, офтальмологи проводят оценку степени повреждения роговицы, например со специальной краской «лиссаминовый зеленый», которая позволяет выявить даже незначительные царапины на поверхности роговицы.
«Сухой рот» тоже необходимо подтвердить специальными методами, для этого стоматологи оценивают степень слюноотделения; при патологии скорость выделения слюны снижается ниже 0,1 мл/мин. В последние годы при болезни Шегрена все больше внимания уделяют изучению околоушных желез при помощи УЗИ, однако эта методика пока еще не вошла в стандарты диагностики синдрома Шегрена.
В крови больных мы ищем антитела к SSA, что в совокупности с сухим синдромом глаз или ротовой полости позволяет уверенно выставить диагноз болезни Шегрена. В неясных диагностических случаях врачи прибегают к биопсии губных слюнных желез с последующим их изучением под микроскопом, – это помогает уточнить диагноз. Как правило, мы всегда проводим дифференциальный диагноз с саркоидозом, IgG4-ассоциированными заболеваниями, вирусными гепатитами (гепатит С) и некоторыми другими болезнями.
Как лечат болезнь Шегрена?
Большинство пациентов наблюдаются у офтальмологов и стоматологов. Офтальмологи могут назначить увлажняющие капли и гели. Этих препаратов много, могут быть индивидуальные особенности их переносимости, не нужно стесняться общаться с врачом и сообщать, если вас что-то смущает. Передозироваться каплями для увлажнения глаз практически невозможно! При неэффективности первого этапа лечения и сохранении воспаления могут быть рекомендованы капли с нестероидными противовоспалительными препаратами или даже глюкокортикоидами. Обычно их назначают коротким курсом до 2–4 недель, иначе они сами могут навредить роговице. Для пациентов со стойким воспалением и нуждающихся в длительной терапии назначают капли на основе циклоспорина (Рестасис). Для уменьшения оттока слезы могут быть использованы специальные окллюдеры слезных точек. Также могут применяться капли из сыворотки пациента и препараты из группы мускариновых агонистов (таблетки пилокарпина или капсулы цевимелина) для усиления слезо– и слюноотделения, однако на момент написания данной книги – лето 2020 года – эти лекарства не зарегистрированы в нашей стране. Частота визитов к офтальмологу зависит от масштабов проблемы с роговицей, но даже при стабильной ситуации мы рекомендуем посещать этих специалистов не реже одного раза в полгода.
Стоматологи помогают пациентам избавиться от кариеса и других очагов возможной инфекции в ротовой полости. Для усиления слюнопродукции рекомендуется использовать кислые конфеты или пастилки (без сахара), жевательная резинка – возможная альтернатива. При тяжелых формах синдрома сухого рта в Европе используют препараты из группы мускариновых агонистов (таблетки пилокарпина или капсулы цевимелина), но, как мы писали выше, эти лекарства не зарегистрированы в нашей стране. Когда слюны почти нет, применяют ее искусственные аналоги (Гипосаликс).
К ревматологам пациенты с болезнью Шегрена обращаются на этапе подтверждения диагноза, а также если развиваются признаки системного поражения (кожи, суставов, легких или нервной системы). В других ситуациях пациент наблюдается у офтальмолога и стоматолога. Таким образом, ревматологи присоединяются к лечению только при распространении заболевания на другие органы и ткани, и в зависимости от масштабов проблемы могут быть применены разные препараты. Например, при болях в суставах – НПВП, гидроксихлорохин, метотрексат. При кожном васкулите может быть назначен преднизолон (доза зависит от тяжести васкулита), а если заболевание распространяется на легкие и нервную систему – биологический препарат ритуксимаб. Также при высоких титрах аутоантител SS-A и SS-B и очень высокой активности болезни может быть использован плазмаферез (редкие случаи).
Обратите внимание! Ревматологи почти никогда не назначают лекарства для лечения собственно сухого синдрома. По современным рекомендациям, мы не должны использовать для лечения сухости глаз или рта препараты по типу преднизолона, гидроксихлорохина, метотрексата, азатиоприна. Даже для ритуксимаба на сегодняшний день нет убедительных доказательств его эффективности для лечения изолированного сухого синдрома в отсутствии системных проявлений болезни Шегрена.
Нужно помнить, что для молодых девушек, планирующих беременность, существует незначительный риск (2–4 %) повреждения сердца плода за счет передачи аутоантител к SSA через плаценту в кровоток ребенка. В последние годы для профилактики этого возможного осложнения будущей матери перед планированием беременности или на ее ранних сроках назначают гидроксихлорохин. Наблюдение за беременностью при болезни Шегрена требует хорошей кооперации ревматолога и акушера-гинеколога.
