При проведении семейной терапии я поощряю пациента, чтобы он восстановил с максимально возможной полнотой свои отношения с семьей и миром в целом. Приглашаю значимых членов семьи к участию в терапии и направляю их внимание к пациенту, но без чрезмерной включенности в его симптомы. Убеждаю наиболее ответственных членов семьи в том, что им надо выявлять и контролировать свои дисфункциональные эмоциональные реакции в отношении пациента. Такая дисфункциональная эмоциональность выражается либо в попустительском, не включенном отношении к пациенту, либо в нарочито ярком проявлении своих чувств.
Я отыскиваю разрывы между поколениями в семье и поддерживаю наиболее мотивированных членов семьи в их намерении навести мосты и ликвидировать эти разрывы. В итоге симптомы перемещаются внутрь семьи, так что внутреннее напряжение, первоначально ощущаемое только депрессивным членом семьи, начинают испытывать другие ее члены. Я рассматриваю эти перемены как прогресс: семья стала более свободно и гибко распределять свою напряженность.
Пациенту нужны относительно частые и продолжительные встречи в зависимости от его настроения, нужно теплое отношение и уважение – установки, которые не следует путать с чрезмерной добротой, симпатией, успокоением. Прохождение завершающей фазы терапии требует бережной работы со страхом разлуки, который связан у этих больных с детским переживанием разлуки или утраты.
Возраст имеет значение
Психотерапия подростков
Вначале я выявляю у подростка дисфункциональные убеждения в виде негативной самооценки, негативной картины мира и негативного ожидания будущего. Затем ставлю их под сомнение, проявляя эмпатию и задавая вопросы таким образом, чтобы не навязывать подростку собственное мнение или отношение. Противопоставляя аргументы «за и против», подросток познает свои фиксированные схемы мышления, перепроверяет их и заменяет конструктивными идеями, более ориентированными на реальность.
В конце каждой беседы мы вместе с подростком намечаем домашние задания, состоящие из ряда ступеней возрастающей трудности. Задание я выбираю таким образом, чтобы пациент мог видеть успешность терапии и свои растущие возможности. В процессе терапии подросток научается мысленно продолжать соответствующий диалог в ситуациях, провоцирующих негативные переживания.
Тренинг самоконтроля помогает изменить типичные для депрессии когнитивных процессов с помощью самонаблюдения, самооценки и самопоощрения. Путем самонаблюдения подросток выявляет стрессоры и фиксированные негативные схемы мышления в своей повседневной жизни, а также оценивает эффективность терапии.
При тренинге самооценки подросток обучается видеть себя более реалистично и оптимистично, признавать собственные достоинства, замечать позитивные изменения. В рамках самопоощрения он награждает себя за позитивные стратегии решения проблем. Аффективный тренинг я направляю на знакомство подростка с широким диапазоном эмоциональных переживаний у себя и других. Чувства могут проявляться с помощью мимики и жестов в игровой форме.
Тренинг социальных навыков нацеливаю на вербальные и невербальные способы общения, существенные для выражения и принятия как негативных, так и позитивных эмоций. Тренинг включает инструкции, обучение на модели и практическое использование социально адекватных способов поведения при наличии обратной связи со мной. Подросток приучается вначале обдумывать проблему, разрабатывать стратегии ее решения и заранее предвидеть последствия возможных действий.
План занятий включает приятные для подростка виды деятельности и мероприятия. Они противодействуют типичной для депрессии склонности к уходу, пассивности и снижению мотиваций и способствуют позитивным переживаниям и улучшению настроения. Часто ролевые игры и изобразительный материал больше поощряют подростка к сотрудничеству, чем простой разговор. Советы и поддерживающие установки я вывожу из личного жизненного опыта подростка и его семьи.
Я учитываю, что попытки спасти подростка с асоциальным поведением от ответственности за совершенное правонарушение подкрепляют его социально неприемлемые способы ослабления напряжения, препятствуют выработке критики и последующей социально-психологической адаптации.
Психотерапия пожилых пациентов
В пожилом возрасте кризис вызывают прежде всего хронические и опасные для жизни заболевания, хронические боли, ограничение самостоятельности и потеря близких людей. Поскольку они доминируют в сознании человека, то они и определяют содержание психотерапии. У пожилых людей снижается способность к решению новых когнитивных проблем, медленно перерабатывается информация, ухудшаются внимание и память, быстро наступает усталость. В связи с этим цели психотерапии ограничиваются стабилизацией психических ресурсов, необходимых для переработки острого личностного кризиса.
Поведенческая терапия прежде всего направлена на восстановление или усвоение навыков и умений, необходимых в повседневной жизни (например, у мужчин, теряющих после смерти жены некоторую самостоятельность). Для повышения чувства самоконтроля у больных с хроническими болями я применяю: а) ведение дневника, фиксирующего боли за день; б) отслеживание ситуаций, в которых боли воспринимаются сильнее или слабее и в) обучение техникам, уменьшающим фиксацию внимания на боли, так что они меньше мешают человеку жить.
Я оставляю себе роль эксперта в области методов психотерапии и подчеркиваю, что пациент лучше разбирается в собственных переживаниях и своих возможностях. Объясняю ему связь депрессии с бездеятельностью и указываю, что приятные виды деятельности повышают настроение. Первое задание должно быть максимально простым, чтобы дать гарантию его успешного выполнения. Затем вместе с пациентом разрабатывается детализированный и последовательный план действий.
План составляется в письменной форме, с указанием конкретного места и времени действия. Впоследствии пациент отмечает в этом плане выполненные задания. Чтобы облегчить пациентам осознание связи улучшения настроения с приятными событиями и адаптивными поступками, я предлагаю ему вести краткий дневник с описанием динамики настроения и его оценкой по шкале депрессии. На терапевтических сессиях пациент вместе со мной анализирует все имеющиеся данные, чтобы убедиться в связи своего поведения и настроения. В результате он делает самостоятельный вывод о возможности влиять на свое настроение и это возвращает ему утраченную уверенность в самом себе и в завтрашнем дне.
Когнитивно-поведенческая терапия пожилых больных депрессией также имеет свои возрастные особенности. Фокус терапии смещается с принципа «здесь и сейчас» на анализ жизненного пути. Большое значение я придаю побуждению пациента к активной деятельности.
Предполагаемое действие пациент вначале обсуждает со мной, затем выполняет его мысленно, обращая внимание на возникающие препятствия. Далее разрабатывается план преодоления этих препятствий. При этом выявляются иррациональные ожидания плохого отношения окружающих и катастрофических последствий определенных событий. Эти ожидания обусловлены не только депрессией, но и социальными стереотипами мировосприятия, характерными для старости. Такие установки я не оспариваю, но подвергаю сомнению и постепенно заменяю рациональными. В качестве подкрепления используется реальная проверка фактов с помощью регистрации их в дневнике и последующего обсуждения со мной.
