Когнитивная перестройка включает в себя проверку обоснований самообвинения, введение объективных критериев определения вины и доказательства неправомерности приписывания всей вины одному себе. Корректируются следующие дезадаптивные убеждения:
• чтобы быть счастливым, нужно всегда добиваться успеха;
• чтобы быть счастливым, нужно, чтобы все любили тебя;
• если я сделаю ошибку, это будет означать, что я глуп;
• я не могу жить без любимого человека;
• если человек спорит со мной, значит, я ему не нравлюсь;
• мое человеческое достоинство зависит от того, что думают обо мне другие.
Я поддерживаю у клиента проявления здорового эгоизма, соперничества, а иногда и оппозиции, интерпретируя их как победу над страхом и угодничеством. Планирую и поощряю активные действия и взаимодействия с окружающими. Прохождение завершающей фазы терапии требует бережной работы со страхом разлуки, который связан с детским переживанием отвержения или утраты. Полезна групповая и межличностная (например, супружеская) терапия.
Разрешение проблемы вины достигается легче, когда у пациента есть возможность пережить ненависть к терапевту, свободную от чувства вины.
Карл Витакер
Если принять на себя ответственность за несчастье мазохиста и искать решение его проблем, клиент лишается выгод от своей обычной стратегии и развивает негативную терапевтическую реакцию: «Только попробуй помочь мне – станет хуже и мне, и тебе». Поэтому я игнорирую попытки клиента получить внимание к себе за счет своих страданий и поддерживаю его, когда он открыто отстаивает свои права.
Укладывание мазохистского клиента на кушетку при проведении динамической терапии выглядело бы для него как мое доминирование. Предпочтительнее положение лицом к лицу, избегание проявлений как всемогущества и превосходства, так и готовности к самопожертвованию, акцент на реальных отношениях и способности клиента улучшить свое положение.
В анализе терапевтических взаимодействий я делаю акцент на склонности клиента к подчинению и провоцированию партнера, пассивному сопротивлению контролю, использованию партнера с целью поддержания собственного депрессивного состояния, скрытому бунту, агрессии и упадку духа, маневрам, позволяющим избежать личной ответственности. Вскрываю и интерпретирую характерные психологические защиты: представление о партнере вместо его восприятия, идеализация партнера и обращение негативных эмоций против себя.
В работе с чувствами основное внимание я уделяю таким запрещенным для клиента эмоциям, как чувство гнева и удовольствия. Эти чувства обычно прячутся за маской апатии или саботажа терапии. Блокируют же переживания гнева и удовольствия страх наказания и чувство вины. Источником чувства вины обычно служит агрессивная и сексуальная энергия, которая не получила разрядки и была перехвачена Внутренним Родителем.
Вначале я вскрываю и поощряю выражение страха и вины, проверяю субъективные аргументы самообвинений, ввожу социальные критерии определения вины и показываю неправомерность абсолютного приписывания вины одному фактору. Затем начинаю подкреплять чувства гнева и удовольствия.
Психотерапия включает длительное, повторное установление допустимых границ. Важны четкие рамки, затрудняющие манипулирование со стороны клиента, в особенности – аутоагрессивный шантаж (истерики, поведение жертвы, самоповреждения, суицидные угрозы). Я помогаю клиенту отличать тестирование реальности от запугивания, согласованный с ним контроль от нарушения его прав, стимулирую к нахождению альтернативных решений.
На заключительном этапе терапии акцент перемещается на работу с чувством печали по поводу первоначальной трагедии и упущенных возможностей в связи с ее последствием – мазохистским стилем жизни. В это время я поощряю отказ клиента от желания отомстить за перенесенные в прошлом потери. Полезно участие в группе взаимопомощи, супружеская и семейная терапия.
Мазохист:
– Мучай меня, мучай!
Садист:
– А вот не буду, не буду!
Саботажному клиенту я создаю жесткие условия терапии. На суицидные угрозы реагирую не как на депрессивную реакцию по поводу утраты любви, а как на скрытую агрессию. Выраженное сопротивление терапии преодолеваю с помощью парадоксальных предписаний, предлагая пациенту делать противоположное тому, чего добиваюсь от него. Учу клиента противостоять фрустрации и верить в собственные силы, распознавать первые признаки появляющегося раздражения и выражать его в приемлемых формах.
Когнитивную терапию направляю на осознание клиентом социальных последствий его неадаптивного поведения. Корригирую следующие неадаптивные установки:
• я – некомпетентный, скрывающий это от других;
• они – назойливые, требующие, вмешивающиеся, контролирующие, подавляющие;
• другие ограничивают мою свободу действий;
• контроль со стороны других нетерпим;
• я должен делать все по-своему;
• мое спасение – избегание правил, уклонение от следования им, поверхностное подчинение, пассивное сопротивление.
В процессе терапии я помогаю клиенту выделить ситуации, провоцирующие у него аддиктивное суицидное поведение. Обычно они связаны с переживанием чувств тревоги, гнева или печали, которые нередко бывают вызваны ударами по самооценке. Я помогаю клиенту справляться со своими суицидальными импульсами путем фиксации на негативных последствиях аддиктивного поведения и антисуицидальных факторах. Нахожу вместе с клиентом альтернативные способы совладания с подобными переживаниями. Провожу тренинг самоутверждающего поведения и социально-психологический тренинг в кризисной группе.
Депрессия у избегающих личностей развивается из-за их скованности различными запретами и долженствованиями. Ощущение неизменно ограниченного жизненного пространства вызывает у пациента постоянную высокую тревожность и агрессивность. Пациент скрывает свои потребности и обиды от близких, демонстрируя им свой альтруизм, а сдерживаемая строгими моральными запретами агрессия направляется на самого пациента. Главным источником удовлетворения является неукоснительное соблюдение табу, в первую очередь – на переживание радости. Поэтому парадоксальной причиной депрессии становится ситуация, «чреватая» наслаждением опасной свободой или счастьем. В такой ситуации у пациента возникает чувство вины и потребность в самонаказании.
Задачи психотерапии избегающей личности – улучшить самовосприятие пациента, помочь ему избавиться от чувства вины, обучить навыкам уверенного, самоутверждающего поведения. Я делаю акцент на установлении терапевтического контакта, раскрытии и отреагировании переживаний, а также мобилизации личностной защиты. В качестве основного антисуицидного фактора использую склонность заботиться об отношении к себе значимых других. Затем переключаю эту актуализированную тенденцию на самого пациента, что способствует повышению его ответственности за собственную судьбу и улучшению эмоционального самоконтроля.
