Ожидание страдания – страшнее страдания.
Пауло Коэльо
Астенические клиенты, переживающие конфликт зависимых отношений, пессимистически оценивают свое будущее и возможность самостоятельного выхода из кризиса. На лечение клиент поступает, как правило, по инициативе родственников, собственной активности не проявляет, в беседе пассивен, раскрывается неохотно, малословен. Он требует оставить его в покое, не тратить на него время, поскольку ему все равно ничем нельзя помочь. Просит назначить большие дозы транквилизаторов, чтобы облегчить страдания, которые представляются ему непосильными и потому непереносимыми.
Астенические клиенты склонны к уходу и аскетизму как психологической защите от сексуального влечения. Они отказываются от участия в семейной и групповой терапии, предпочитают гипноз. Я помогаю им установить дружеские взаимоотношения с лицами противоположного пола. Затем в ходе ролевого тренинга оживляю навыки полоролевого поведения, чтобы они смогли перевести дружеские отношения в любовные.
Демонстративная клиентка обычно высказывает многочисленные обиды на партнера, доказывает, что лишь суицидальная попытка могла положительно повлиять на его отношение, но поскольку оно и после этого не улучшилось или даже ухудшилось, теперь вся надежда – на вмешательство специалиста. Она ожидает, что психотерапевт силой своего авторитета, своим профессиональным искусством заставит партнера пойти навстречу желаниям пациентки.
Пациентка пытается завладеть вниманием терапевтической группы, неуклонно сводя дискуссию к обсуждению собственных проблем, или демонстрирует свою компетентность, навязчиво давая советы участникам группы. Когда ей не удается удовлетворить свою повышенную потребность во внимании, она демонстративно обижается и неудержимо рыдает. В ходе терапии пациентка осознает свое сексуальное влечение к партнеру и отреагирует его. Терапевтическая группа разделяет с пациенткой аффект обиды по поводу отвержения сексуальным партнером и подкрепляет ее уверенность в своей сексуальной привлекательности.
Психотерапия клиентов с навязчивым типом конфликта затруднена имеющимися у них тенденциями к интеллектуализации, рационализации и изоляции аффекта. После включения у пациента эмоциональной реакции (любой модальности) я вскрываю страх расставания, замаскированный преувеличенной сознательной потребностью в независимости. Далее добиваюсь отреагирования клиентом страха расставания и разделяю его. При выраженной раздражительности я подкрепляю имеющуюся у клиентов потребность к расслаблению с помощью аутотренинга, который также улучшает контроль за агрессивными и аутоагрессивными импульсами. Навыки самоконтроля закрепляю в процессе ролевого тренинга. После этого аффективная напряженность, а вместе с ней и навязчивое влечение к партнеру ослабевает. В заключение я рассматриваю совместно с клиентом не опробованные способы решения конфликта, выявляю и корригирую неадаптивные установки.
При оппозиционном типе конфликта в роли антисуицидального фактора нередко выступает нежелание своим уходом из жизни «доставить радость» обидчику, стремление «выжить ему назло», чтобы навязать ему свою волю или, добившись его любви, затем мстительно его отвергнуть. Это представление я не оспариваю, но молчаливо поддерживаю. В процессе аутотренинга и ролевого тренинга подкрепляется имеющаяся у клиентов тенденция к разрядке аффективной напряженности, расслаблению. Происходит тренировка навыков саморегуляции и, в частности, контроля над агрессивными импульсами.
Нельзя смотреть на врага с омерзением – а вдруг понадобится его сожрать?
Станислав Ежи Лец
Врач пациента, покончившего с собой, зачастую испытывает следующие чувства.
1. Интенсивное чувство утраты – переживание горя и скорби.
2. Гнев – из-за необходимости испытывать ответственность за случившееся.
3. Чувство разлученности – из-за того, что предложенная помощь была отвергнута.
4. Чувства тревоги, вины, стыда или смущения.
5. Облегчение, что исчезла раздражающе настоятельная необходимость в заботе или контроле за близким.
6. Чувство брошенности.
7. Появление собственных саморазрушающих тенденций.
8. Гнев, порожденный господствующими предрассудками, что случившееся является пренебрежением нормами социальной и моральной ответственности.
Реакцию врача на самоубийство пациента определяют пять типов факторов:
1. Особенности взаимоотношений: характеризуются зависимостью, нарциссизмом или амбивалентностью.
2. Обстоятельства времени: если врач пережил ряд суицидов пациентов в течение короткого промежутка времени.
3. Особенности значимых жизненных обстоятельств: если врач в прошлом испытал осложненное горе, депрессию или в детстве столкнулся с потерей родителей.
4. Особенности личности: настоятельное стремление во что бы то ни стало быть сильным и контролировать происходящее, а также трудности осознания собственных чувств.
5. Средовые обстоятельства: отсутствие возможности обсудить случившееся с другими.
От кризисного терапевта требуется
1. Установить отношения доверия и взаимопонимания с пациентом и его близкими.
2. Определить суицидогенную проблему и фокусироваться на ней.
3. Избегать всего того, что может помешать терапевтическому контакту.
4. Быть внимательным к эмоциональным запросам клиента, поощрять его и подкреплять его открытость.
5. Осознавать фрустрированные потребности пациента.
6. Воздерживаться от оценки его системы ценностей.
7. Выражать несогласие с суицидным решением пациента.
8. Разъяснять свою терапевтическую позицию и побуждать пациента к анализу ситуации.
9. Исследовать и интерпретировать попытки пациента справиться с проблемой.
10. Отслеживать и подчеркивать его потенциальные возможности по выходу из кризиса.
11. Организовать практическую помощь пациенту в решении жизненно важных для него проблем.
12. Проявлять бдительность к возможному усилению суицидного риска, своевременно ее оценивать.
13. Принимать оценку своих терапевтических усилий пациентом.
14. Получать обратную связь и поддержку от коллег.
15. Консультироваться у старших товарищей.
Рекомендации профессионалам
1. Мировоззренческие установки:
– специалист не может нести ответственность за то, что говорит и делает пациент вне стен терапевтического кабинета;
– самоубийство иногда происходит вопреки заботливому отношению;
– нельзя предотвратить самоубийство, если пациент действительно принял решение.
2. Тактика при консультировании пациентов с суицидным намерениями:
