Понимаю сейчас, что был для регрессировавших психиатрических пациентов, как бы впавших в детство, своего рода переходным объектом. Так назвал Дональд Винникотт то, чем ребенок, не вполне отделившийся от матери, заменяет ее. Но постепенно за счет условий, созданных в больнице для повышения уровня социальной адаптации, мои подопечные все меньше нуждались в моей отеческой заботе. В числе этих условий важное место занимала групповая арттерапия.
Во время групповой работы я выполнял следующие функции:
• создавал атмосферу высокой терпимости и безопасности;
• обеспечивал экстренную обратную связь с некоторыми членами группы с целью прояснения мотивов и целей их действий, используя в случае необходимости определенные методы их ограничения, а также оказывая некоторым из участников дополнительную эмоциональную поддержку;
• организовывал и структурировал деятельность пациентов, определяя основные групповые правила, при необходимости распределяя роли и предлагая определенные темы и материалы для работы;
• непосредственно участвовал в различных видах деятельности наравне с пациентами;
• являлся катализатором группового взаимодействия, устанавливая с пациентами эмоциональный резонанс и обмениваясь с ними чувствами, образами и мыслями, используя как вербальную, так и невербальную коммуникацию;
• структурировал обсуждение работ, определяя порядок и регламент обмена мнениями;
• при необходимости предлагал собственные комментарии и интерпретации по поводу изобразительной продукции пациентов, их поведения и высказываний;
• давал свои оценки взаимодействиям пациентов и предлагал им делать это самим;
• служил источником разнообразной информации;
• являлся образцом продуктивных форм вербального самовыражения.
Я использовал амплификацию (расширение сознания по Юнгу), когда выявлял ассоциативные связи между работами пациентов и различными событиями в их жизни, мифологическими, религиозными и эстетическими представлениями. Разыгрывая сценки, пациенты говорили в технике гештальта от лица своих поделок, озвучивали диалоги между ними, а затем высказывались от собственного имени, как это происходит в разборе полетов после психодрамы.
Постепенно в больнице сформировалась терапия средой. В нее входил домашний комфорт в отделениях и палатах, режим «открытых дверей», организация самими пациентами различных видов трудовой деятельности и совместных развлечений. А главное – характер складывающихся и определенным образом направляемых взаимоотношений больного с окружающими его людьми – персоналом, другими пациентами, семьей.
В терапии средой важную роль играли реабилитационные медсестры, прошедшие 2-годичную подготовку в виде тренинга навыков психотерапии, повышающего, в частности, способность медсестры к открытому, четкому использованию в общении с больным всех видов невербальной коммуникации. Это позволяло им профессионально выслушивать пациентов и оказывать им эмоциональную поддержку, делало поведение сестер понятным для пациентов и служило моделью поведения для них.
Реабилитационные медсестры проводили поведенческую терапию, например, в форме функциональных тренировок поведения, психогимнастику, телесно-ориентированную терапию, осуществляли библиотерапию, танцевальную терапию, арттерапию и т. п. Свои наблюдения о поведении и переживаниях пациентов реабилитационные медсестры вносили во вкладыши в истории болезни. Они участвовали в утренних конференциях терапевтических бригад наряду с лечащими врачами, инструкторами ЛФК, трудовыми инструкторами, культработникам и социальными работниками. К принятию коллективных решений привлекались пациенты.
Наличие представителей разных дисциплин позволяло обеспечить целостное видение больного, не ограниченное рамками какой-то одной специальности. Расширяя репертуар возможных выборов и используя специализацию в каждом аспекте лечения, удавалось повысить его качество. Членам терапевтической бригады было трудно находить общий язык из-за специфики профессиональной терминологии, различия между медицинским подходом с его моделью болезни как неполноценности, поведенческим подходом, ограничивающимся улучшением социальной адаптации, и личностно-ориентированным подходом в рамках модели здоровья. Дело облегчали регулярные совместные обсуждения планов и результатов работы с обменом знаниями и приемами работы.
После выписки из стационара больные посещали клуб бывших пациентов при полустационаре с целью повышения уровня адаптации, установления взаимной социально-психологической поддержки, участия в различных формах терапии творчеством. В условиях клуба сохранялся тесный контакт между больным и реабилитационными медсестрами, которые осуществляли все необходимые мероприятия по разрешению конфликтных ситуаций, по перестройке нарушенных отношений личности, продолжая эту работу с учетом психического состояния больного и плана реабилитации, начатой в стационаре.
В клубной работе применялись различные методики: рациональная психотерапия в форме групповых бесед, аутогенная тренировка с последующим обсуждением результатов применения ее навыков в обыденной обстановке, активирующая психотерапия в процессе двигательной терапии и арттерапии, культурно-массовые и спортивные мероприятия. Организационные функции выполнял избираемый членами клуба совет. К работе клуба привлекались родственники больных, что облегчало гармонизацию окружающей больного среды – семейных отношений, условий быта и домашней работы.
Амбулаторная терапевтическая группа обладала мощным поддерживающим потенциалом, позволявшим в ряде случаев избежать госпитализации больного. Однако в травмирующей ситуации иногда оказывалось полезнее вывести из нее больного, включив его в состав стационарной терапевтической группы, являющейся, в свою очередь, структурной частью терапевтической среды.
Случай из практики. На приеме немолодая озабоченная женщина, назовем ее Риммой. Ее дочь Нину выписали из психиатрической клиники после лечения депрессии. Врач советует быть с ней рядом и любить ее. Нина живет то с мужем, то с родителями. Муж настраивает ее против матери. Она хочет развестись с мужем. Раньше она объясняла это тем, что недостойна мужа-гения. Дочь всегда была образцовой, работала в западной компании, в больнице оформила увольнение. Муж менял работы, кредиты оформлял на нее. Месяц назад муж создал предприятие и сделал ее учредителем и генеральным директором. Я предлагаю приехать с дочерью и зятем.
Нина просит поговорить наедине, остальные остаются ждать в прихожей. Полгода назад она стала много плакать из-за утраты умственной работоспособности, потеряла дар речи. Перестала общаться с подругами и коллегами. А раньше была общительной, но впечатлительной и тревожно-мнительной. Начала принимать антидепрессанты и нейролептики. Стала полнеть. Ее Яша очень умный, они шесть лет вместе, три года в браке. Нина зовет мать с мужем.
Римма считает, что дочь шесть лет горела на работе и выгорела. Яша заявляет, что обманулся в жене, она оказалась неуверенной в себе, не такой веселой и ласковой, как казалась. Она могла целый день сидеть за работой, не притрагиваясь к горячей еде, которую он ей приносил. Она перестала ходить на фитнес, хотя у нее есть абонемент.
