У больных дистимией часто имеется повышенная впечатлительность, нерешительность в определенных ситуациях и глубокая привязанность к близким. Характерна гиперсоциальность, прямолинейность, принципиальность, бескомпромиссность, обидчивость, раздражительность. Демонстрируемые альтруизм, скромность и почтительность маскируют подавляемую агрессивность и требовательность, которые приписываются окружающим. В результате они отворачиваются от пациента, чего тот и опасался.
У больных понижена самооценка, им трудно сосредоточить внимание, сложно принимать решения, они озабочены своими прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях. Появляется заметная неспособность справиться с требованиями повседневной жизни. На высоте переживания у больных возникает чувство безнадежности и отчаяния. Из-за своего постоянного недовольства, склонности к брюзжанию и придирчивости, угрюмости и нелюдимости пациенты постепенно оказываются в изоляции.
У многих больных, особенно при семейно-сексуальном характере конфликта, отмечается «бегство в работу», где состояние нормализуется. Однако ипохондрическая фиксация наряду с трудностями в общении и сосредоточении внимания снижает трудовые возможности больных. Нарастает раздражительность и навязчивая озабоченность прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях.
Хотя высказывания больных отражают содержание психотравмирующей ситуации, они не замечают ее реальных трудностей и строят неоправданно оптимистичные планы на будущее. Возможны эпизоды повышенной активности, например, при организации похорон объекта утраты, увековечивании его памяти, завершения не законченных им дел с эмоционально обусловленной переоценкой их значения.
У истероидных личностей с утрированным и формальным пониманием чувства долга, прямолинейностью и бескомпромиссностью через 2–3 года развивается двигательная заторможенность с ощущением неловкости в руках, нарастает слезливость, пессимизм, безразличие. У больных постепенно формируется комплекс неудачника, причем в своих бедах они обвиняют обстоятельства и других людей, драматизируя свои переживания, подчеркивая свою «сверхчувствительность» и чуть ли не благородную неспособность противостоять жизненным трудностям. Характерны высказывания типа «Я – самое несчастное существо на свете», которые подкрепляются скорбной мимикой, стонами, рыданиями, вспышками гнева и сочетаются с требованиями, упреками и сарказмом.
При ипохондрической фиксации пациенты много работают со специальной литературой, добиваются консультации ведущих специалистов, выявляют «плохих» врачей и доказывают их некомпетентность. Разочарованные во всем пациенты вдруг начинают активно «работать над собой», увлекаются эзотерикой, становятся сектантами, бескомпромиссно пропагандируют новомодные теории.
Мы никогда не бываем более недовольны другими, как когда мы недовольны собой. Сознание вины делает нас нетерпимыми.
Анри Амиель
Реакция на тяжелую болезнь
Оптимистическая ложь до такой степени необходима в медицине, что врач, неспособный искренне лгать, выбрал не ту профессию.
Джордж Бернард Шоу
Собираясь говорить с больным об угрожающем жизни заболевании, нужно иметь в виду следующие моменты.
Прежде чем рассказать больному о его болезни, необходимо самому быть хорошо осведомленным о ней: о ее первых проявлениях, прежнем и нынешнем состоянии больного, предыдущей и нынешней стратегии лечения и необходимых мероприятиях и прежде всего о ближайшем прогнозе. На каком этапе жизни развилась болезнь (предшествовавшие жизненные неудачи и успехи), как больной справлялся прежде с тяжелыми ситуациями? Каковы нынешние отношения больного с окружающими людьми, с семьей, с коллегами по работе? Имеются ли у него еще близкие люди, которые проявляют к нему интерес? Насколько они его тяготят?
Что знает больной в действительности (например, от больных, родственников и т. д.), и каковы его представления о своей болезни и ее прогнозе? Что говорили больному до сих пор наблюдавшие и лечившие его врачи, в какой мере его информировали и в какой скрыли от него информацию о болезни. Что больной действительно хочет знать на этой стадии своего заболевания о самом диагнозе, и что он в состоянии перенести.
Тяжелобольному «неблагоприятный» диагноз должен сообщить лечащий врач наедине, в отдельном кабинете, желательно наполненном современным медицинским оборудованием. Тон врача должен быть хладнокровным, констатирующим. Следует назвать диагностические технологии, на основании которых делается заключение. Говорить надо о выявленных нарушениях функций организма, а не о болезни пациента, оставляя ему активную роль.
Пугающие термины заменяются на иные («миеломная болезнь» вместо «рак крови»), используются формулировки «типа» или «по типу», оставляя больному спасительные соломинки. Если больной интересуется прогнозом, целесообразно отметить факторы, влияющие на процесс лечения, основным из которых является точное и своевременное выполнение рекомендаций врача.
Беседу необходимо завершить твердо: «Из всего вышесказанного вытекает, что мы должны делать следующее: 1) …; 2) …; 3) …» Местоимение «мы» дает возможность пациенту опереться на опыт и профессионализм врача. Однако личные отношения между больным и врачом в данных обстоятельствах недопустимы, поскольку предположение, что усилия врача могут зависеть от его личного расположения, рождают у больного сомнения. Кроме того, непроницаемость личности врача создает возможность для его идеализации и создает эффект плацебо.
Врач решил, что пришла пора рассказать больному всю правду.
– Полагаю, что должен сообщить вам: у вас очень серьезная болезнь и вы вряд ли сможете прожить более двух дней. Возможно, вам нужно уладить кое-какие дела. Хотите ли вы видеть кого-либо?
– Да, – дрожащим голосом ответил пациент.
– Кого же? – спросил врач.
– Другого врача.
Первой реакцией на болезнь нередко становится отрицание. Оно помогает больному справляться со страхом смерти. Поэтому неуместны попытки лишить больного спасительных иллюзий, высмеивая его оптимистические фантазии. Другая крайность – когда отрицанием пользуются окружающие, сами боящиеся смерти. У тяжелобольного, которого пытаются убедить, что он выздоровеет, тревога лишь увеличивается.
Я разъясняю пациенту природу его агрессивных импульсов и даю почувствовать, что они не угрожают нашим терапевтическим отношениям. Не потакаю его претензиям на чрезмерную заботу, так как это делает пациента все более капризным. Ему надо научиться осознавать свои эмоциональные потребности и удовлетворять их более зрелым образом.
Я постепенно знакомлю пациента с реальностью его заболевания, облегчаю его приучение к терапевтическим нагрузкам, не отнимая надежды на полноценную жизнь. Основной задачей этого этапа терапии является изменение масштаба жизненных ценностей, в особенности в связи с вопросом: «Чем теперь я, больной, могу представлять ценность для себя и других?»
