В этот период для больного как никогда актуализируются взаимоотношения с близкими, которым также приходится нелегко. Важно организовать группу взаимной поддержки и обеспечить эмпатический подход в терапевтической бригаде. Эти проблемы легче решать в специализированных стационарах, где больные могут заниматься творчеством, которое не только отвлекает от страха смерти, но и помогает переоценить основные жизненные ценности. Эффективны различные формы экзистенциальной терапии.
Стадия относительного признания болезни характеризуется способностью пациента до известной степени признавать возникшие в связи с болезнью ограничения и трудности, готовностью конструктивно использовать оставшиеся возможности, а также применять накопившийся опыт в обращении с болезнью. На этой стадии я обсуждаю с пациентом предстоящие медицинские мероприятия, учитывая особенности его личности и необходимость вновь и вновь укреплять терапевтические отношения.
Показываю пациенту реальные возможности сотрудничества в процессе лечения, касающиеся преобразования жизненных условий и планирования последующего времени, однако не связываю с этими действиями надежды на исцеление, если они нереальны. Четко обозначаю размеры помощи: облегчение боли, уменьшение эмоционального и социального вреда, сохранение возможного контроля и мобильности.
С пациентом, направленным в онкологическую клинику, я разыгрываю поступление в больницу, сеансы лучевой и химиотерапии, операцию, восстановительный период, выписку из больницы, поездку по магазинам в поисках новой одежды, которая будет хорошо сидеть и в то же время поможет скрыть отсутствие ампутированной конечности или груди. Если в результате операции пациенту предстоит лишиться определенной части тела, ему следует дать возможность попрощаться с ней, поблагодарить ее и оплакать, а затем представить себя бодрым и здоровым, в хорошей форме, с излеченным телом. Таким образом активизируется процесс переживания горя, расставания и подготовки к будущему – к новым ролям и новым способам обращения с собственным телом.
Я прошу пациента определить наиболее стрессовые обстоятельства его жизни, обучаю его техникам релаксации и визуализации процессов в организме, физическим и мысленным упражнениям, которые ослабляют стресс и улучшают настроение. Пациенты психодраматически разыгрывают свои визуализации и рисунки, а также страхи предстоящего лечения, операций, боли, потери части тела. При этом свои лейкоциты больной представляет сильными, подвижными, агрессивными, а раковые клетки – немощными и побежденными. Я предлагаю больному психодраматически разыграть три возможных исхода хирургического вмешательства: смерть на операционном столе, осложнения после операции, успешная операция с безболезненным послеоперационным периодом. Если он выбирает первый вариант, в психодраме отыгрывается смерть пациента, горе всей семьи и похороны. После этого больной обычно переходит к варианту с выздоровлением.
Пациенты составляют совместно со мной список реалистичных целей, дающих жизненный смысл, для того, чтобы усилить желание жить в противовес тревожному ожиданию смерти. При этом человек жертвует магической защитой упования на искусство врача ради обретения более активной роли в лечебном процессе. Такая позиция возвращает чувство влияния на качество собственной жизни, а возможно, и на ход самой болезни.
Следует внимательно выслушивать жалобы умирающего и заботливо удовлетворять его просьбы. В общении с ним следует избегать поверхностного оптимизма, который воспринимается больными как снисходительная жалость и фальшивое сочувствие. Умирающие люди предпочитают больше говорить, чем выслушивать собеседника. Речь умирающего становится символичной, понять ее помогают жесты больного и его воспоминания. Сочувственное выслушивание помогает умирающему выразить сожаление о нанесенных им обидах, простить своих врагов, принять смерть как торжественный момент жизни, такой же важный и неотъемлемый от нее, как рождение.
Необходимо обеспечить умирающему участие в принятии решений о лечении, посетителях и т. п. Я использую работу с автобиографией как метод переживания, которое объединяет разрозненную мозаику жизни в единую, целостную картину. Застарелая, невысказанная обида, неотреагированный гнев, зажатое, не пережитое горе, утаиваемый проступок включаются в осознанный широкий контекст жизни и раскрываются в их связях и отношениях друг к другу, обретая в этом новый смысл. В рассказе о неразрешенных трудностях хотя бы отчасти разряжается накопленное напряжение. Кроме того, жизнь, ставшая текстом, начинает подчиняться законам жанра: происходит разделение лирического героя и автора, эстетически преодолевается прагматическая жизненная обыденность, бывшее ужасным превращается в наполненную смыслом трагедию.
Я стараюсь помочь умирающему принять факт конечности жизни, пережить скорбь по предстоящей утрате мира людей, духовного богатства и накопленного имущества. После этого он в состоянии планировать оставшееся время, максимально его использовать, а также по договоренности с семьей предпринять активные действия в отношении того, что произойдет после его смерти.
Я не боюсь умереть. Я просто не хочу при этом присутствовать.
Вуди Аллен
Практикум
Диагностические критерии по МКБ-10
Неврастения
1) Одно из двух:
а) стойкое и мучительное чувство снижения умственной продуктивности после незначительных умственных усилий (например, попытки справиться с простыми повседневными заданиями) или
б) стойкая, мучительная усталость и слабость после незначительной физической нагрузки;
2) хотя бы одно из этих проявлений не проходит в течение нормального периода покоя, расслабления или отвлечения;
3) наличие не менее одного из следующих симптомов:
а) острые или хронические мышечные боли;
б) оцепенение, онемение;
в) головная боль, вызванная мышечным напряжением;
г) нарушение сна;
д) неспособность расслабиться;
е) раздражительность;
4) длительность нарушения превышает 3 месяца;
5) расстройство не соответствует критериям органического, аффективного или тревожного синдромов.
Головная боль напряжения диагностируется на основании следующих признаков:
• Длительность приступа головной боли должна быть не менее 20 минут. При эпизодических приступах боль может длиться до недели, при хронической форме возможны ежедневные, практически не прекращающиеся головные боли.
• Характер боли тупой, ноющий, сжимающий, стягивающий, сдавливающий (голова «сдавлена каской, обручем», «зажата в тиски»).
• Боль всегда двусторонняя, хотя сильнее может болеть одна сторона.
• Боль не усиливается от привычной физической нагрузки, но трудоспособность снижает.
• При усилении головной боли иногда может возникнуть страх громких звуков или яркого света, может появиться тошнота или пропасть аппетит. В отличие от мигрени, эти симптомы встречаются изолированно, редко и мало выражены.
