Кризисный пациент испытывает чувство цейтнота, он жаждет немедленного решения проблемы. Чтобы снизить напряжение пациента, можно поддаться искушению быстрее перейти к планированию действий. Однако в этом случае может быть упущен важный материал, поэтому вначале я максимально полно исследую сложившуюся ситуацию. При этом «вывожу за скобки» хронические, исторически сложившиеся проблемы. Работу с кризисной ситуацией я планирую в соответствии с терапевтической установкой пациента: а) конструктивная – с ожиданием помощи в самостоятельном разрешении конфликта; б) симптоматическая – с мотивацией лишь к ликвидации симптомов; в) манипулятивная – с попыткой использовать влияние психотерапевта для улучшения отношений к себе участников конфликта и других выгод; г) демобилизующая – с отказом от психотерапии, пассивной позицией пациента.
Задачи кризисной поддержки можно считать выполненными, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидоопасных тенденций и позволяет перейти к когнитивной перестройке, осуществляемой на втором этапе кризисной терапии – этапе кризисного вмешательства. Период выхода из острого кризиса является оптимальным для когнитивной перестройки потому, что в это время суицидный риск сведен к минимуму, готовность к внутренним изменениям еще достаточно высока и, кроме того, сохраняется характерная для кризисного состояния пластичность личностных структур, необходимая для подобной перестройки.
Кризисное вмешательство является основной стратегией кризисной терапии на ее втором этапе, имеющей своей целью реконструкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента. В отличие от принятия помощи практического характера, кризисное вмешательство требует от кризисного индивида: достаточно высокого уровня критичности и рефлексии, обеспечивающего ему возможность исследовать кризисную ситуацию совместно с психотерапевтом в свете собственного участия в развитии кризиса; достаточно выраженной мотивации к возвращению на докризисный уровень функционирования, а при необходимости и к улучшению адаптации; сохранности личностных ресурсов, необходимых для рассмотрения рекомендаций психотерапевта, принятия и выполнения собственных решений.
Терапевтические мишени данного этапа: представление о целесообразности суицида; независимость в принятии решений; бескомпромиссность; наивная доверчивость. В работе с ними я применяю следующие приемы.
Рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы. Я ищу людей из ближайшего окружения пациента, с которыми он мог бы сформировать новые, необходимые ему высокозначимые отношения, облегчающие ему микросоциальную адаптацию. Попытки пациента вернуться к обсуждению симптомов преодолеваю с помощью фокусирования на намеченной задаче. При выраженном сопротивлении пациента вмешательству не боюсь пойти на конфронтацию позиций (не личностей!). Терапевтический контакт обычно сохраняется благодаря тому, что на этапе вмешательства для кризисного пациента важна не столько мягкость психотерапевта, сколько его усилия по оказанию действенной помощи в скорейшем разрешении психологического кризиса.
Выявление неадаптивных установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса. В качестве неадаптивных установок чаще всего выступает неприятие даже на непродолжительное время одиночества, а также представление об отсутствии у себя возможностей, необходимых для создания и сохранения пары. Как правило, неадаптивные установки формируются в раннем детстве под влиянием неблагоприятных условий воспитания, глубоко усваиваются, что затрудняет для пациента осознание их неадаптивности и препятствует их психотерапевтической коррекции.
Коррекция неадаптивных установок осуществляется прежде всего в отношении суицидогенной установки – представления о большей, чем собственная жизнь, значимости той или иной ценности. Попытки прямой девальвации ценности, конкурирующей для пациента с ценностью его жизни, могут привести к нарастанию аффективной напряженности и психологического сопротивления психотерапевтическому вмешательству. Снизить значение доминирующих ценностей лучше дается путем актуализации антисуицидных факторов.
У пациентов с акцентуацией характера, приводящего в условиях межличностного конфликта к развитию суицидоопасных реакций, я вырабатываю мотивацию к перестройке коммуникативной сферы. Вместе с пациентом мы исследуем практические проблемы, возникшие в результате утраты высокозначимых отношений, и ищем способы решения проблем. Чтобы ликвидировать страх расставания, связанный в представлении кризисного индивида с одиночеством, я стараюсь повысить значимость взаимоотношений пациента с лицами из ближайшего окружения. Выявляю роль неуверенности в своей привлекательности и формирую терапевтическую установку на тренинг необходимых навыков общения.
Активизация терапевтической установки необходима для переключения усилий пациента с попыток разрешения кризисной ситуации не оправдавшими себя методами на повышение собственных возможностей по ее разрешению. Я поощряю успехи пациента в выполнении терапевтического плана и другие проявления зрелости, постепенно обеспечивая ему условия для проведения независимого от меня курса действий. Одновременно обращаю внимание пациента на недостаточную подготовку в достижении последующих целей, подготавливая переход к третьему этапу кризисной терапии – повышению уровня адаптации в кризисной группе.
Групповые дискуссии я фокусирую на взаимоотношениях участников с важными людьми. Подкрепляю психологическую и практическую взаимопомощь членов группы, в том числе вне занятий, смягчаю проявления взаимного недовольства. Я занимаю в группе активную, а при усилении суицидного риска у участника – директивную позицию, обеспечивающую поддержку и руководство поведением пациентов. Кризисная группа открыта для новых участников в пределах 6–8 человек, она однородна по наличию кризисных проблем и суицидоопасных переживаний, разнообразна по возрасту и нозологическому составу. Время терапии ограничивается одним месяцем.
Кризисная группа
Групповая терапия для пациентов с суицидальными тенденциями проводится в кризисных группах. Разработанная мною (Старшенбаум, 2005) групповая кризисная терапия (ГКТ) является высоко специфической формой кризисной терапии, которая удовлетворяет повышенную потребность кризисного индивида в психологической поддержке и практической помощи со стороны окружающих. В отличие от других форм групповой терапии, ГКТ направлена на разрешение актуальной ситуации, обладающей для пациента жизненной значимостью, что обусловливает краткосрочность, интенсивность и проблемную ориентацию ГКТ. В фокусе занятий кризисной группы находятся, как правило, высокозначимые для пациентов взаимоотношения в их реальной жизни, а не взаимодействия, происходящие между членами группы «здесь и сейчас».
Групповая кризисная терапия имеет ряд преимуществ по сравнению с индивидуальной. Группа дает возможность пациенту преодолеть иждивенческие ожидания, центрированные на психотерапевте. Попытки повысить самопринятие и самооценку кризисного индивида с помощью индивидуальных бесед, как правило, оказываются малоэффективными, так как доводы психотерапевта нередко воспринимаются как обусловленные выполнением им своего профессионального долга. Высказывания же «товарищей по несчастью», эмоционально окрашенные и подкрепленные отношениями взаимопомощи, оказываются более действенными. Группа отражает неосознаваемые пациентом негативные особенности общения, не всегда проявляемые им в индивидуальном общении с психотерапевтом, обеспечивает конфронтацию неприемлемому поведению. Наконец, группа предоставляет пациенту возможность оказывать помощь другим участникам, переживая при этом чувства компетентности и нужности, крайне полезные для преодоления кризиса.
