Больной, находящийся в глубокой депрессии, не имеет сил для психотерапевтической беседы; безуспешные усилия психотерапевта могут усилить у него чувство неполноценности и вины. Такого пациента следует госпитализировать, чтобы он считал себя заболевшим, а не просто «опустившимся», «потерявшим волю» и т. д. Чтобы избежать развития психофобии, я объясняю пациенту, что его расстройство пройдет безо всяких осложнений. При этом ему не надо стараться преодолеть болезнь – приступ закончится сам, а неприятные симптомы удастся смягчить с помощью терапии.
Пациенту надо не упрекать себя за утрату жизненных ценностей и интересов, а расценить эту временную утрату как характерный признак депрессии. Ему не стоит выносить суждения о ценности своей жизни, так как пока он испытывает болезненное отвращение к ней, не может быть объективен. Пациент не может поверить, что депрессия скоро пройдет, а если бы и поверил, то не выдержал бы долго напряженного ожидания. Можно лишь сослаться на свой профессиональный опыт, что депрессия излечима.
Форма психотерапии зависит от причины депрессии. Если она развивается в связи с разочарованиями и обидами, человеку необходимо научиться довольствоваться малыми успехами, понимать и принимать позицию партнера. В случае накопления негативных эмоций полезно разрядить их в терапевтической беседе и взглянуть на конфликтную ситуацию со стороны. Для пациента с душевной пустотой, не имевшего опыта эмоциональной привязанности, чувство симпатии к психотерапевту может стать катализатором для развития впоследствии любви к потенциальному спутнику жизни.
Важно различать, страдает пациент от депрессивной вины или от тревоги наказания. При этом я учитываю, что последняя часто выступает как защитный экран против лежащей глубже депрессии и вины. Поощряю отреагирование враждебных чувств, которые позволены со мной, в отличие от того, как это было с родителями, поддерживаю у пациента проявления эгоизма, соперничества, а иногда и оппозиции, интерпретируя их как победу над страхом и угодничеством. Сразу признаю свои терапевтические ошибки, соглашаюсь с критикой пациента в свой адрес, чтобы помочь ему перейти из позиции «снизу» в положение «на равных». Готовность пациента к самокритике использую для коррекции его тенденции упрекать себя.
Больные депрессией обнаруживают оральную зависимость от идеализируемого объекта, в том числе от психотерапевта. При этом больной колеблется между безотказным пассивным поведением, не откликающимся лишь на предложение принять помощь, и упорным поиском признания. Он предпочитает угождать другим и защищать их. Своим безупречным образом жизни больной старается отвергнуть таящиеся в нем агрессивные тенденции. Став ненужным, больной лишается своей обычной защиты, и агрессия обнаруживается в виде самоупреков.
Мое внимание к страданиям пациента в какой-то степени компенсирует ему утраченные отношения, однако тем самым подкрепляет механизм депрессии. Пациенту нельзя отдавать очень мало или, наоборот, много, поэтому не следует допускать воцарения бессмысленной тишины или говорить чрезмерно много, слишком быстро или проникновенно.
В период спада я корригирую депрессогенные установки пациента:
• мое настроение зависит от того, что думают обо мне другие;
• я не могу жить без близкого человека;
• ужасно быть неизвестным, посредственным;
• если я не достиг вершины, то потерпел провал;
• каждая ошибка подчеркивает мою глупость;
• люди лучше меня, их хорошее отношение надо заслуживать;
• если человек спорит со мной, значит, я ему не нравлюсь;
• если моя супруга (возлюбленная, родители, ребенок) не любит меня, значит, я ни к чему не годен;
• чтобы не быть несчастным, нужно, чтобы все и всегда меня любили за безотказность или уважали за мои успехи;
• я должен использовать каждый шанс для собственного продвижения и быть удачливым во всех начинаниях.
Я не допускаю принятия пациентом важных решений в период депрессивного эпизода: например, переменить профессию, расторгнуть брак, планировать рождение ребенка и т. д. Возражаю против кардинальных изменений в установившихся привычках. Предлагаю по возможности разгрузиться в области личных и служебных контактов. Не напоминаю лишний раз о былых успехах и достижениях. Не поддерживаю в пациенте тенденции постоянно требовать от себя самообладания.
Я не позволяю себе при общении с пациентом пасть духом, например, когда чувствую, что пациент на все мои усилия реагирует отрицательно, отвергает любые предложения. Не ослабляю взаимоотношений и не обрываю их, когда вербальный контакт застопоривается. Избегаю наигранной веселости, оживленности, пересказа сплетен, анекдотов. Избегаю выражений, которые могли бы заставить пациента улыбнуться, так как это может пробудить в нем чувство вины или боязнь осрамиться. Помню, что депрессивный больной очень чувствителен, раним и во всем легко усматривает подтверждение того, что его считают никчемным, ни на что неспособным. Поэтому не позволяю себе никаких упреков и замечаний, соблюдаю особую осторожность в выражении иронии, сарказма и так называемых безобидных шуток.
Поведенческая терапия направлена на коррекцию специфических нежелательных сценариев поведения. Наиболее широко применяются следующие методы:
1) отвлечение (вовлечение в интересное общение, физическую активность, игры, социальные контакты);
2) воображение (Пациент: «Я не смогу». Я: «Вообразите и попробуйте»).
Пациент протоколирует свои действия с одновременной оценкой своего настроения. Важно вдохновлять пациента на позитивную активность, при этом увеличивается количество приятных событий, уменьшается число неадаптивных поступков, приобретаются когнитивные и социальные навыки.
Для пациентов, которые не могут выразить или проконтролировать гнев, страдают из-за низкой самооценки и невозможности постоять за себя или учесть интересы других, особенно полезным является обучение уверенности в себе. Я предлагаю пациенту составить подробный перечень пугающих социальных ситуаций и разрабатываю вместе с ним поэтапную программу функциональных тренировок.
Пациент выполняет задания вначале мысленно, затем с партнером во все более трудных ситуациях, вплоть до критической. Он учится снимать чрезмерное напряжение с помощью релаксации и самоинструкций, использовать для обратной связи рассказ партнера о производимом впечатлении (особенно в отношении невербального поведения), приступать к более сложной ситуации лишь при стабильном совладании с прорабатываемой, постоянно закреплять успех через повторение. Свои достижения пациент отражает в журнале домашней работы.
Групповая терапия депрессивных больных с выраженными суицидными тенденциями показана в кризисных группах. Состояние больных может улучшиться в атмосфере взаимной поддержки, группового обсуждения личных проблем и положительного подкрепления, а также благодаря межличностному взаимодействию и немедленной коррекции когнитивных дисфункций другими членами группы.
Семейная кризисная терапия особенно показана в случаях, когда депрессия у пациента представляет угрозу стабильности семьи и связана с событиями внутри нее. При выписке депрессивного больного из стационара, когда у него возникает критическое отношение к болезни, полезно обсудить с ним в присутствии близких риск повторения приступа. Я договариваюсь с близкими, что они обратятся ко мне в случае ухудшения его состояния, даже если больной по своим болезненным мотивам будет возражать против этого. Предостерегаю против попыток предпринимать какие-либо шаги за спиной больного, чтобы не потерять его доверие и не укрепить у него уверенность, что все вокруг против него.
