Но срочные операции для спасения жизни — это одно, а плановые — совсем другое.
С 2000 года во всех странах Европы частота кесаревых сечений растет, но сильно разнится между странами. Например, в Италии она составляет 38% (данные 2010 года), а в Греции доходит до 50%. В целом можно говорить о своеобразном градиенте частоты кесарева сечения с севера на юг, где Великобритания находится посередине с 23%. А самые низкие уровни кесаревых сечений в Европе (и, возможно, в целом в развитых странах, где ситуация сильно изменилась с 1980-х годов) наблюдаются в Нидерландах с их 14% и в следующих непосредственно за ними странах Северной Европы. Вероятно, это и есть разумный целевой показатель.
В США в 1968 году только в одних родах из двадцати пяти прибегали к операции, а теперь — практически в каждом третьем случае: ежегодно проводится более 1,3 миллиона кесаревых сечений5. Но в зависимости от региона разрыв может достигать 10 раз, от невысоких 7% в небольших городах до 50% в Нью-Йорке и 60% в Пуэрто-Рико6. Чаще всего операцию делают женщинам, у которых риск проблемных родов ниже всего, а также женщинам из беднейших слоев населения, которые не могут ее себе позволить, — например, в Бразилии (40%) и Мексике (37%). Эта тенденция затронула даже Китай с его политикой одного ребенка в семье. Там большинство родов проводится при помощи кесаревых сечений7. Такая разница определяется косметическими, финансовыми и культурными причинами, однако, вероятно, главную роль здесь играют врачи, которым больше не надо подниматься посреди ночи…
ДВОЙНЫЕ НЕПРИЯТНОСТИ
У тридцатилетней Марии уже был один ребенок, и она должна была родить близнецов. Женщина работала в больнице, так что порядок ей был известен. После обсуждения ситуации с врачами было решено, что на 37-й неделе беременности ей сделают кесарево сечение. И вот день настал. Мария ничего не ела, а кроме того, ей поставили клизму для очистки кишечника. Операционная была полна народу, там же находился и взволнованный муж в стерильной одежде и маске. Их с Марией отгородили от персонала, роженице дали слабый наркоз и сделали эпидуральную анестезию.
Мария вздохнула с облегчением, когда ей сказали, что у нее два здоровых мальчика, и успела взглянуть на них перед тем, как их унесли. Через тридцать минут после наложения швов она в первый раз взяла на руки два крошечных свертка. Они были меньше, чем обычные младенцы, но не сильно — оба весили больше 2 кг. И очень походили один на другого.
Мария кормила их грудью, и оба мальчика начали медленно набирать вес. Но когда мать и младенцы через неделю вернулись домой, ситуация изменилась. Хуан прибавлял вес хуже и плакал чаще, чем Марко. После двух месяцев грудного вскармливания Мария начала докармливать детей молочной смесью, которую те охотно пили, но Хуан по-прежнему отставал от брата-близнеца, хуже спал по ночам, иногда страдал коликами. К двум годам Марко был полненьким, счастливым малышом, а Хуан — его худой и менее довольной жизнью версией. Мария несколько раз ходила с Хуаном к педиатру, который велел не тревожиться.
В конечном счете ей предложили перевести Хуана на соевое молоко из-за возможной непереносимости лактозы. Соевое молоко помогло ему набрать вес, однако у мальчика развилось несколько странных, хотя и не сильных аллергических реакций. Семья договорилась об анализе ДНК близнецов. Тест подтвердил идентичность братьев, которые серьезно отличались друг от друга по габаритам. Такое расхождение в показателях веса привело в замешательство и докторов, и родственников — ведь мальчики были генетическими клонами и получали одинаковый уход.
Кишечная микробиота у близнецов, как и у всех новорожденных, формируется с чистого листа. Их кишечники постепенно заселяются микробами от матери и из окружающей среды, которые начинают формировать сообщества. Надо сказать, что кишечная микробиота у однояйцевых близнецов не идентична, но имеет гораздо больше точек соприкосновения, чем у многояйцевых близнецов или у людей, не состоящих в родственных отношениях. Близнецы, рожденные при помощи кесарева сечения, в среднем имеют больше расхождений в профиле микробиоты, чем рожденные естественным путем, и порой по очень странным причинам. Например, из-за некоторых неочевидных отличий в послеродовом уходе, которые могут иметь самые серьезные последствия.
Но вернемся к Хуану и Марко. Операция проходила в высокостерильных условиях, но после отделения плаценты детей отдали разным нянечкам. Нянечки могут выглядеть очень чистыми, но несмотря на то, что они тщательно моются и носят специальную одежду, микробы остаются на волосах, коже и во рту. Взвешивая младенцев, обтирая их и одевая, медсестры «сажают» новых разнообразных микробов на плодородную почву. Эти «чужие» микробы, попадая в рот и кишечник новорожденных, не запланированы эволюцией. Так что еще до того, как детей приносят матери, они уже отмечены отчетливой микробной печатью, которая не только определяет толерантность детей к еде, но и налагает отпечаток на всю их оставшуюся жизнь.
При нормальных родах в кишечник младенца сначала попадают микробы из родового канала, включая микробы влагалища, мочеполового тракта и кишечника, а потом с кожи. Это генерирует богатое разнообразие первичного материала на важные для развития первые три года, когда, как уже говорилось, формируется микробный профиль и определяется характер взаимодействия микроорганизмов в кишечном тракте. Эти микробные сообщества — ключ к нормальному развитию, важный в особенности для тренировки иммунной системы, которая начинает функционировать с нуля. В частности, вагинальная микрофлора кардинальным образом изменяется в период беременности, готовясь к процессу деторождения, а сам момент изменения может запустить процесс схваток. Дети, рожденные при помощи кесарева сечения, выходят на свет прежде, чем встречаются с нужными микробами в родовом канале, как предусмотрено природой.
Исследования выявили значительные отличия, происходящие в первые 24 часа в кишечной микробиоте младенцев, рожденных при помощи кесарева сечения. Самое очевидное — отсутствие полезных вагинальных микробов, таких как лактобациллы, которые заменяются кожными микробами, например стафилококками (возбудителями большинства слабых кожных инфекций) и коринебактериями8. Мы уже видели, что не все они попадают к младенцу от матери и что дети, рожденные при помощи кесарева сечения, получают большую часть этих бактерий от посторонних лиц в операционной или иногда от отца (если тот во время родов не упал в обморок и его не отправили за дверь).
Итак, в первые несколько часов происходят изменения ключевой микробиоты, которые не сгладятся как минимум года три, а то и вообще никогда. Кроме того, кишечник детей, рожденных путем кесарева сечения, обладает большей сопротивляемостью к последующей колонизации полезными бактериями вроде лактобацилл и бифидобактерий даже после начала кормления грудью9.
У КЕСАРЯТ БОЛЬШЕ АЛЛЕРГИЙ
Не менее важно и то, что младенцы, рожденные путем кесарева сечения, с их ненормальной кишечной микробиотой имеют также нарушенную иммунную систему, что повышает риск последующих иммунных заболеваний, например глютеновых энтеропатий и аллергических реакций, особенно пищевых10. Почти во всех опубликованных эпидемиологических исследованиях (наблюдательных, а не экспериментальных) говорится о среднем 20%-ном росте случаев пищевых аллергий и астмы у таких детей11. Если мать сама страдает аллергией, вероятность риска увеличивается в 7 раз. В большинстве исследований отмечен аналогичный риск при плановых и экстремальных операциях, что снижает вероятность погрешностей и повышает достоверность результатов.
