Юноша сделал паузу, а потом добавил, что за пару дней до первого эпизода получил травму, играя в хоккей – при сильном столкновении на льду клюшка противника воткнулась ему в живот. Пациент сказал, что, по его мнению, эти два события связаны между собой, хотя удар пришелся на правую сторону, а странные преходящие боли возникали слева. Никаких других заболеваний у него не было. Он не принимал лекарства, не курил, выпивал редко и занимался спортом. Его уже осмотрели несколько специалистов, ему сделали массу обследований: анализы крови, компьютерную томографию, несколько МРТ. Ничего выяснить не удалось.
При осмотре живот у пациента был мягким, прослушивание также ничего не показало. Израэль не нащупал никаких опухолей, разве что обращала на себя внимание выраженная пульсация аорты. Может быть, она так сильно проявлялась из-за худобы парня? А может, что-то было не так с этой мышечной трубкой, которая переносит кровь от сердца к остальному организму. Вдруг у него синдром Марфана, врожденное поражение соединительных тканей тела? По телосложению юноша напоминал носителей этой генетической мутации – высокий, худой, с длинными руками и ногами. При этой болезни пораженные ткани не выдерживают давления в аорте, и там способны сформироваться слабые участки, которые могут повредиться. Вероятность была мала, но упустить ее из вида было никак нельзя.
Что еще это может быть? Этот вопрос всегда задают себе врачи при затруднительной диагностике. Что еще? Боли начались после происшествия на хоккее – но Израэль не представлял, как удар, нанесенный в правую часть живота, мог быть связан с возобновлявшимися болями в левой. Обструкция в тонком кишечнике может приводить к болям и рвоте после еды. Но откуда ей было взяться? У взрослых обструкция обычно возникает по причине спаек, появляющихся после операции, которые препятствуют нормальной перистальтике. Но этому юноше никаких операций не делали. Острые преходящие боли порой провоцируют камни в почках, но камни сразу бы проявились на снимках.
Израэль сказал юноше, что пока не знает, отчего возникает боль. Он предложил сделать еще одно компьютерное сканирование брюшной полости. Прежде чем понять, какие еще обследования могут потребоваться, ему нужно было тщательно изучить результаты всех предыдущих. Врачу было больно видеть, как надежда исчезла из глаз юноши: еще один специалист его разочаровал.
На следующий день Израэль взялся изучать его медицинскую карту. Результаты КТ в норме, МРТ – тоже. Бариевое исследование ЖКТ никаких отклонений не показало. Анализы крови не выявили признаков инфекций или воспалений. Если и второе КТ ничего не покажет, будет вообще непонятно, что еще можно сделать.
КТ запланировали на ближайшие дни. Когда пациент явился на обследование, у него начались знакомые острые боли, жжение и тошнота. Но на этот раз перспектива мучительного приступа смягчалась некоторой надеждой. Может быть, сделав снимок во время обострения, врачи смогут наконец выяснить их причину. Рентгенолог внимательно рассмотрел снимки. С аортой все в порядке. А это что такое? Один участок тонкого кишечника выглядел толще остальных. Стенки были расширены, внутренняя оболочка полностью затемнена. Это была интуссусцепция – необычное состояние, при котором одна часть тонкого кишечника, наподобие секции раздвижной подзорной трубы, заправляется в другую. Обычно в подобных случаях требуется немедленная операция. Подобное «сложение» кишечника может препятствовать снабжению тканей кровью, отчего клетки кишечника отмирают. При предыдущих приступах кишечник, сложившись, затем расправлялся сам – боль проходила, и кровоток возобновлялся. Но его нежные ткани всякий раз травмировались, отекали и воспалялись, отчего вероятность новых приступов увеличивалась, а разворачиваться обратно кишечнику становилось все труднее.
У взрослых самой тревожной причиной интуссусцепции является рак. Опухоль препятствует нормальной перистальтике кишечника, повышая вероятность коллапса. Без операции выяснить, почему это происходило с юношей, было нельзя.
В операционной, удалив поврежденную часть тонкой кишки, хирург обнаружил причину проблемы. Оказалось, что у пациента так называемый Меккелев дивертикул. Это распространенное врожденное отклонение – остаток протока, которым обеспечивается питание эмбриона. Проток связывает то, что в дальнейшем превратится в пуповину, с примитивным гастроинтестинальным трактом и обычно исчезает в начале третьего триместра беременности. У данного пациента этот небольшой лоскуток ткани никуда не делся и каким-то образом начал мешать нормальной работе кишечника, заставляя его неестественным образом складываться.
В отношении Меккелева дивертикула действует «правило двух»: он встречается у двух процентов населения, но только два процента тех, у кого он есть, сталкиваются с какими-либо трудностями, причем в подав-ляющем большинстве в возрасте до двух лет. Никто не знает, почему эта нераспространенная аномалия, обычно никак не проявляющая себя, в этом случае стала источником проблем. Возможно, при столкновении на льду у юноши возникла травма тонкого кишечника – или даже самого Меккелева дивертикула, – которая и спровоцировала дальнейшие приступы.
В трудных случаях внимательное наблюдение, логика и дедукция часто приводят врачей к правильному диагнозу. Но бывает и так, что врачам приходится ждать развития заболевания, чтобы выявить его причины. Пациенты с интуссусцепцией, вызванной Меккелевым дивертикулом, могут страдать месяцами, даже годами – до тех пор, пока им не будет поставлен верный диагноз. Эта болезнь слишком необычная, чтобы сразу о ней подумать, и слишком скоротечная, чтобы разглядеть ее проявления. Зачастую приходится ждать, когда кишечнику будет принесен заметный вред и когда состояние пациента станет угрожающим, как случилось у этого юноши. Я нередко слышала, как люди говорят, что лучше бы им повезло, пусть даже они будут лишены удовольствия убедиться в своей правоте. В случае этой болезни пригодилось и то и другое.
Возраст неловкости
Приступ рвоты застал пожилую женщину на лестнице в доме ее дочери. Она плохо чувствовала себя со вчерашнего дня, когда уехала из своей квартирки-студии во Флориде. Тихонько застонав, она опустилась на ступени; лицо ее побледнело, и кораллово-розовая помада стала казаться на нем еще ярче.
– Прости, пожалуйста, дорогая, – сказала она дочери, подбежавшей к ней, – меня стошнило прямо на лестницу.
Смущенная, она рассказала, что с прошлого утра ничего не может удержать у себя в желудке. Она уже думала отменить визит… Но ей 93 года. Сколько еще у нее будет шансов отпраздновать Рождество с дочерью и внуками?
– Я думала, все пройдет, но почему-то не проходит, – объяснила она.
– Мама, ну что ты! – суетилась дочь, укладывая ее в кровать и спешно измеряя давление.
Оно было высоким: 200/80 (при норме 120/80). Дочь позвонила врачу матери во Флориду, и тот велел везти ее в отделение неотложной помощи.
Тем же вечером доктор Бен Машер слушал доклад ординатора третьего года Радики Варады о пациентке: 93 года, гипертония, эмфизема, рак почки, попала в больницу после двух дней тошноты, рвоты и слабости. Варада сообщила также данные, полученные врачами в отделении неотложной помощи, а потом сопроводила Машера к больной. Он обратил внимание на то, что женщина выглядит гораздо моложе своих лет. Вкратце пересказал все, что узнал о ней. Добавить ей было нечего.
