Доктора вместе осмотрели пациентку – Варада уже делала это, когда принимала ее в отделение. Давление по-прежнему оставалось высоким, хотя и не таким, как дома. Живот мягкий, немного болезненный от рвотных спазмов, но в целом без отклонений. КТ брюшной полости не выявила никаких проблем – только отсутствие левой почки, которую удалили четыре года назад, обнаружив рак. Рентген грудной клетки в норме. Главным открытием стали результаты обычного анализа крови: у пациентки был сильно понижен уровень натрия – важнейшего элемента химии крови.
Врачи в отделении неотложной помощи приписали понижение натрия, или гипонатриемию, многократной рвоте и последующему обезвоживанию. Они начали вводить ей жидкость внутривенно. В целом обезвоживание действительно является одной из главных причин гипонатриемии – особенно у пациентов с неукротимой рвотой или диареей. Гипотеза выглядела разумной, но Машер счел ее некорректной. Физический осмотр не подтверждал диагноза обезвоживания: давление у нее было высоким, пульс в норме, а при обезвоживании он обычно учащен. Кроме того, моча пациентки не была концентрированной, что всегда происходит при дефиците жидкости. С учетом собранных данных Машер решил, что пониженный натрий вызвал рвоту, а не наоборот. Но что спровоцировало падение его уровня?
Машер сосредоточился на наиболее распространенных причинах гипонатриемии у пожилых пациентов. Во-первых, ее могут вызывать лекарства. Многие из них приводят к понижению уровня натрия, а пациентка принимала множество таблеток. Двое врачей внимательно изучили написанный от руки список препаратов, который женщина захватила с собой, но ни один из них к гипонатриемии привести не мог. Некоторые редкие заболевания гормональной системы могут вызывать подобный эффект: болезнь Аддисона – возникающая, когда надпочечники перестают вырабатывать гормоны – провоцирует вымывание натрия из организма. Недостаток гормонов щитовидной железы производит схожее действие. Чтобы проверить, не в этом ли дело, достаточно было простого анализа крови. Но больше всего Машера беспокоила вероятность рака. Пациентка много лет курила, что указывало на риск рака легких, а он как раз приводит к гипонатриемии. Раковые клетки продуцируют гормон, имитирующий тот, что отвечает за регуляцию водного баланса. Избыток этого гормона (он называется вазопрессин) заставляет почки удерживать жидкость. Требовались дополнительные обследования, чтобы поставить диагноз. Врачи начали с того, что прекратили вливания жидкости и рекомендовали пациентке ограничить потребление воды, чтобы дать единственной почке шанс восстановить баланс солей и жидкости в организме.
Следующим утром во время обхода врачи вернулись к пациентке. Она сказала, что чувствует себя гораздо лучше. С виду так и казалось: седые волосы были кокетливо причесаны, на губах – розовая помада. Уровень натрия повысился, хотя до нормы еще не дотягивал. Остальные анализы – на гормоны щитовидной железы и надпочечников – отклонений не показали. Пока Машер решал, что делать дальше, к нему обратилась дочь пациентки. Ее мать выглядела лучше, говорила, что ей лучше – а как думал он? Приближалось Рождество. Может быть, врачи смогут выписать ее мать, чтобы она встретила праздник с семьей?
Машер колебался. Он считал, что гипонатриемию, скорее всего, вызвал рак. Пациентку надлежало спешно обследовать. С другой стороны, в рождественские каникулы в больнице некому было этим заниматься.
Проинструктировав дочь насчет ограничения количества жидкости, Машер отпустил пациентку домой.
– Если бы у нее действительно оказался рак легких, это мог быть ее последний шанс встретить Рождество в кругу семьи, – объяснил он мне.
Он настоятельно рекомендовал пациентке по возвращении во Флориду обратиться к лечащему врачу; надо было разобраться в причине ее симптомов.
Четыре дня спустя мать с дочерью опять оказались в отделении неотложной помощи. Праздник прошел отлично, но теперь женщине снова стало плохо. Уровень натрия оказался немного выше, чем в первый раз, но все равно был сильно понижен. Доктор Варада приветствовала их улыбкой.
– Давайте-ка посмотрим, что нам удастся выяснить на этот раз.
Она пролистала данные, записанные врачом неотложной помощи. Потом еще раз просмотрела список лекарств.
– Может быть, есть другие препараты, которые продаются без рецепта, или пищевые добавки, которые вы принимаете и которые не включены в список? – спросила она.
Старушка ненадолго задумалась.
– Ну, я не уверена, есть ли в нем одни мои таблетки.
Названия она не знала, но уролог выписал ей их, чтобы не приходилось по три-четыре раза за ночь вставать в туалет. Дома она их попробовала, но ей не понравилось самочувствие после их приема, поэтому принимать таблетки женщина не стала. Но в поездке решила к ним вернуться, посчитав, что ей будет неудобно раз за разом бегать в туалет в доме дочери.
Она старалась не смотреть врачу в глаза. Дочь не знала об этой проблеме, но не удивилась тому, что мать не рассказала ей. Женщина всегда старалась максимально скрывать признаки старения даже от собственных детей. Она тут же позвонила мужу домой. Сопоставив лекарства в материнской сумке со списком, они выявили виновника ее недомогания. На флаконе была этикетка – DDAVP. Таблетки оказались синтетической формой вазопрессина – того самого гормона, который заставляет организм задерживать жидкость. Занимаясь своей вполне разумной и здравомыслящей пожилой пациенткой, врачи забыли об основном принципе гериатрии: доверяй, но проверяй.
Позднее я переговорила с ней насчет того случая на Рождество. Женщина едва его помнила.
– Все происходило будто бы во сне, – сказала она мне. Судя по всему, это были последствия электролитного дисбаланса в организме, сказавшегося на ее мозге. Ей понадобилось несколько недель, чтобы прийти в норму. Она сердилась на себя, что не включила те таблетки в список, но не меньше сердилась на врача, который выписал их, не предупредив об этом весьма распространенном побочном эффекте. Потом пожала плечами:
– Что делать, это просто старость! Никогда не думала, что буду такой. Чувствуешь себя прежним человеком, но на самом деле это не так. Стоит об этом забыть, и все идет наперекосяк.
Очень болит
Крик разорвал ночную тишину в квартире.
– Мама, мама, мама!
Женщина выскочила из постели и бросилась в комнату дочери. Быстро и очень тихо она подошла к постели своей девятилетней дочки, лежавшей под одеялом в цветочек.
– Очень болит, мама! Очень болит!
– Я знаю, дорогая. Знаю.
Мать опустилась на колени, стараясь не дотрагиваться до матраса. Опыт ее научил, что любое движение во время этих приступов причиняло ребенку страдания. Гладя малышку по голове, она ощущала жар ее кожи – температура снова поднялась. Надо было дать ей тайленол и приложить к животу теплое полотенце. Мать не знала, действительно ли помогает этот ритуал, но так она могла делать хоть что-то, а не просто в отчаянии наблюдать, как мучается ее ребенок.
Дочь всегда заранее могла сказать, что приближается приступ. В тот вечер после ужина она шепнула матери:
