В этом случае важную роль сыграл мощный и зачастую недооцениваемый диагностический инструмент – время. Сыпь появилась спустя несколько дней после возникновения первых симптомов, что характерно для опоясывающего лишая. В ее отсутствие отклонения на КТ заставили врачей думать, что боль может быть результатом повышенного внутричерепного давления. В медицине существует аксиома: заслышав стук копыт, нужно в первую очередь думать об обычных лошадях, а не об экзотических зебрах. В этом случае время показало, что то, что врачи принимали за зебру, – обструкция в правой половине мозга, – в действительности было обычной лошадью – опоясывающим лишаем.
Серый мир
– Я ничего не могу разглядеть. Началось все с головной боли, а теперь я почти ничего не вижу.
Лицо мужчины средних лет было потным и раскрасневшимся, лоб скрывала шапка рано поседевших волос. Над ясными голубыми глазами нависали тревожно нахмуренные брови.
– Я бы лучше дал отрезать себе ногу, чем лишился бы зрения, – сказал он худому темноволосому доктору, стоявшему рядом с кроватью.
Три дня назад на работе – в частной ветеринарной клинике – у него внезапно разболелась голова.
– Казалось, что у меня из черепа вот-вот кто-то вылупится.
Он кое-как доработал до конца дня, поехал домой и повалился в постель.
На следующее утро боль не прошла. Он налил себе кофе, взял воскресную газету и пошел в гостиную, чтобы – такая была у него привычка – почитать некрологи на последней странице. Но страница казалась сплошь серой. Он не мог читать. Не мог даже разобрать заголовки.
Мужчина обратился к семейному врачу, а тот направил его к офтальмологу. Офтальмолог велел ехать в отделение неотложной помощи. Узнав, что его пациент попал в больницу, семейный врач позвонил доктору Лидии Баракат, инфекционисту в больнице Уотербери, Коннектикут. Мужчина 58 лет, сообщил он ей, высокая температура, зрительные нервы, соединяющие глазные яблоки с мозгом, отекли в результате повышения внутричерепного давления.
Баракат встревожилась. С инфекциями мозга связан высокий риск смерти или инвалидности. «Если лишиться нервной клетки, то это навсегда», – напомнила она мне. Инфекции, охватывающие мозг – главная причина, по которой ее могут вызывать на работу среди ночи. В подобных случаях важно ничего не упустить.
– Если вам не становится страшно при виде таких пациентов, то вы либо жестокий, либо равнодушный, либо просто несведущий человек.
У пациента были диабет и повышенное давление, но он постоянно принимал лекарства, и его болячки не доставляли ему неприятностей уже много лет. Он не курил и не употреблял спиртное. 38 лет состоял в браке.
При осмотре кожные покровы были горячие и влажные, температура 40 градусов, проблемы со зрением сохранялись. В остальном осмотр отклонений не выявил. Доктор Баракат изучила результаты обследований, которые уже начали поступать: ему сделали анализ крови, компьютерную томографию и МРТ. Все было в норме. А вот пункция спинномозговой жидкости – нет. Когда доктор ввел иглу в полость вокруг спинного мозга, бледная жидкость, обычно вытекающая по капле, брызнула наружу, подтверждая, что давление в центральной нервной системе у пациента повышено. Кроме того, в спинномозговой жидкости были обнаружены белые кровяные тельца, которых там быть не должно.
Стало ясно, что у мужчины менингит – воспаление оболочек головного мозга. Однако отнюдь не самая тяжелая его форма: агрессивные формы менингита могут убить всего за пару часов, а этот пациент болел уже несколько дней.
Главная причина менингита – вирусы. Вирусный менингит не очень опасен и часто проходит без лечения. Однако для подтверждения диагноза требовалось еще время. Кроме того, существовали и другие вероятные диагнозы, и подтвердись они, потребовалось бы лечение антибиотиками. Что, если это болезнь Лайма? Хотя инфекции, переносимые клещами, чаще встречаются в теплое время года, а в Коннектикуте еще лежал снег; между тем болезнь – своего рода эндемик этого региона. Так что Лайма нельзя было сбрасывать со счетов. То же касалось и лихорадки Западного Нила. Частичная потеря зрения – не классический симптом для обеих инфекций, но и та и другая вызывают жар и часто затрагивают центральную нервную систему.
А может, у пациента более цветистая личная жизнь, чем он утверждает? Сифилис может приводить к потере зрения. Но оно обычно угасает постепенно, да и жар для сифилиса не характерен.
Однако, если у него и правда сифилис, антибиотики могут спасти мужчине зрение. Недавнее заражение ВИЧ также могло спровоцировать воспаление, напоминающее по симптомам менингит. Пациент не относился к группам риска, но доктор Баракат предложила все-таки сделать анализ – на всякий случай. Мужчина отказался. Вдруг он что-то скрывает?
Наконец, он вспомнил, что две недели назад его укусил кот. Лихорадка кошачьих царапин редко приводит к менингиту, и лимфатические узлы у него не опухли, как обычно происходит при этой инфекции. Однако и эту вероятность следовало исключить. Доктор Баракат еще раз уточнила насчет анализа на ВИЧ. К тому времени пациент уже получал большие дозы антибиотиков, которые боролись с остальными возможными бактериями – возбудителями болезней из ее списка.
К следующему утру температура у мужчины понизилась, головная боль, хоть и не прошла совсем, ослабела. Зрение, однако, не возвращалось. Первый вопрос, который он задал доктору Баракат на обходе, касался его глаз. Сможет ли он снова читать? А работать? Доктор, хотя и не хотела его пугать, объяснила, что предсказывать дальнейшее развитие болезни без диагноза невозможно. Она снова спросила про анализ на ВИЧ.
– Я люблю мою жену и всегда любил, – просто ответил пациент.
Он никогда ей не изменял. И был уверен, что она ему – тоже. Анализ на ВИЧ не требуется. Доктор Баракат кивнула. Вряд ли мужчина стал бы что-то скрывать с учетом того, насколько высоки были ставки.
На следующий день начали поступать результаты анализов. Это не болезнь Лайма. Не сифилис и не лихорадка Западного Нила. А вот анализ на Bartonella henselae, бактерию, вызывающую лихорадку кошачьих царапин, был любопытным. Поскольку Bartonella трудно вырастить в чашке Петри (способ, которым выявляется большинство бактериальных инфекций), анализ делается на антитела к ней. Если у пациента когда-либо была лихорадка, анализ показывает наличие антител, и если он болеет ею сейчас, количество антител гораздо выше. У пациента были антитела, но в нормальном количестве. Что это – ранняя стадия инфекции, когда антитела только начинают вырабатываться? Или же они остались с более раннего случая?
Лихорадка кошачьих царапин обычно начинается с опухания в месте царапины или укуса, к которому затем добавляются жар и увеличение лимфатических узлов. Обычно она развивается у детей и переносится котятами. В этом случае ни кот, ни пациент не относились к группам риска. Единственным способом узнать наверняка было повторить анализ через несколько недель. Если дело в лихорадке кошачьих царапин, количество антител значительно возрастет. Доктор Баракат прекратила давать пациенту все антибиотики, кроме тех, которые воздействуют на Bartonella. Скорее всего, у него вирус, но вероятность лихорадки кошачьих царапин все равно было нельзя отметать.
