Сосуды, по которым кровь от сердца поступает в плечи и руки, а потом возвращается обратно, проходят через узкое пространство между ключицей и верхним ребром. Гипертрофия мышц шеи или плеч либо, в некоторых случаях, наличие лишнего ребра могут значительно сужать этот просвет. Подобная проблема, известная как синдром торакального выхода, чаще всего встречается у молодых спортсменов с натренированными мышцами верхних конечностей – бейсбольных питчеров или бодибилдеров – либо у тех, кому по работе приходится долго держать руки поднятыми, например художников, поклейщиков обоев, учителей, много пишущих на доске. При определенном положении руки мышцы или кости сужают просвет, перекрывая кровоток подобно крану на садовом шланге. Кровь перестает поступать в руку, и пульс исчезает. А когда она не может вернуться обратно к сердцу, она начинает застаиваться, и образуется тромб. Далее рука движется, сосуд открывается вновь, но если тромб уже сформировался, он может оторваться и попасть в легкие.
Даффи назначил дополнительные обследования, чтобы убедиться, что других причин для образования тромба у пациента нет. Далее он направил его к хирургу, специалисту по особому типу необычных и сложных операций: удалению первого ребра с целью расширения просвета. Через девять месяцев, летом, пациента прооперировали. Еще три месяца спустя ему разрешили прекратить прием варфарина. С тех пор прошло четыре года. Он продолжает преподавать, играет в спортивные игры и занимается бодибилдингом.
«Увидев его потрясающую мускулатуру, я сразу вспомнил об этой анатомической аномалии, ну, и одновременно о приеме, которому научился много лет назад», – рассказал Даффи, когда я спросила его о том случае. Я никогда не слышала об этом старомодном методе обследования. Он и другие техники физического осмотра постепенно исчезают из арсенала современной медицины, заменяясь с бо́льшим или меньшим (как в этом случае) успехом разнообразными сканированиями. Однако, если бы доктор не применил этот простой прием, аномалию у пациента могли бы никогда не обнаружить и ему пришлось бы всю жизнь пить лекарство, в котором он не нуждался, и отказаться от спорта, который так любит.
Медленно в гору
Пациент наполовину поднялся по лестнице, когда вдруг заметил, что запыхался. Добравшись до верха, он был вынужден остановиться, присесть и перевести дыхание. Раньше такого с ним не бывало.
– Это очень меня напугало, – сказал он врачу, мужчине средних лет, описывая тревожные симптомы. Врач был уже третий с тех пор, как тот случай произошел.
– Я никогда не болею. Да и тогда чувствовал себя нормально. Просто не мог дышать.
Пациенту, здоровому мужчине, готовящемуся перешагнуть 60-летний рубеж, редко приходилось обращаться к семейному терапевту, но в тот день он сразу же отправился к нему. Тот спросил о симптомах, но рассказывать оказалось особенно нечего. Ни простуды, ни жара, ни озноба, ни болей в суставах. Он не терял вес, не чувствовал слабости. Но стоило ему проявить хоть малейшую физическую активность, как возникала одышка, да такая, будто он пробежал стометровку. Других проблем со здоровьем у пациента не наблюдалось, за исключением высокого холестерина, от которого он принимал «Липитор». Он не курил. Выпивал редко, вел активный образ жизни, хотя спортом не увлекался, и имел частную адвокатскую практику.
Он выглядел моложе своих 59 лет, серьезные карие глаза, обаятельная улыбка. Доктор обратил внимание на одышку, возникшую сразу же, как только мужчина отправился в смотровой кабинет. Когда он забрался на кушетку, он уже обливался потом. Кроме учащенного дыхания осмотр ничего не показал. За одним исключением: в нижней части обоих легких доктор услышал нехарактерные звуки, как будто разрывали застежку-липучку.
Судя по рассказу пациента и результатам прослушивания легких, у него, скорее всего, развилась пневмония. Обычно она сопровождается жаром и кашлем, а на слух проявляется хрипами в груди, или в более редких случаях, тишиной на пострадавших участках, где в норме должно быть слышно движение воздуха. Из-за внезапного появления симптомов и их усиления при физической активности доктор предположил, что проблему может провоцировать и сердце, а не только легкие.
Пациент был как раз в том возрасте, когда начинаются сердечные заболевания, и страдал от повышенного холестерина. Доктор направил его к кардиологу, а также назначил рентген грудной клетки. Кардиолог сообщил, что с сердцем все в порядке. Тесты под нагрузкой не показали сокращения кровотока в сердце, а на электрокардиограмме было видно, что работает оно нормально.
Однако рентген грудной клетки показал отклонения. В основании каждого легкого обнаружился инфильтрат – светлое пятно там, где обычно темно, – указывавший на то, что на месте воздуха и нежных тканей легких присутствует что-то другое. Пневмония – самая распространенная причина подобных находок, но опять-таки у пациента не было никаких других признаков этого заболевания.
После того как кардиолог проверил сердце, терапевт назначил мужчине недельный курс антибиотиков. Он не возымел эффекта, и мужчину направили к пульмонологу. Тот прописал недельный курс стероидов. Лучше пациенту не стало, и его командировали к доктору Чарли Стрейнджу, пульмонологу в клинике при Университете Южной Каролины. Стрейндж выслушал его рассказ, осмотрел пациента и изучил рентгеновские снимки и результаты КТ.
Доктор перечислил наиболее вероятные причины его недомогания. Во-первых, инфекция. Хотя пациента лечили очень хорошим антибиотиком, существует множество редких микроорганизмов, на которые большинство антибиотиков не действует. Второй вариант – воспаление легочных тканей, или интерстициальное заболевание легких. Это большая группа редких расстройств, и все они могут провоцировать одышку и повреждения легких. «Хотя их более ста, – объяснил Стрейндж, – главное здесь то, что в основном они отвечают на лечение стероидами». Однако часть из них могут прогрессировать несмотря на лекарства, и пациенты с такими неизлечимыми формами ИЗЛ быстро лишаются легочной ткани и умирают – обычно в течение нескольких лет после постановки диагноза. Существовала также некоторая вероятность рака. Пациент никогда не курил, и инфильтраты присутствовали в обоих легких. Оба этих фактора говорили против диагноза «злокачественная опухоль». Однако существуют его редкие разновидности, распространяющиеся очень быстро или начинающиеся сразу в нескольких местах.
Стрейндж сделал пациенту анализы крови на несколько редких инфекций. Другие анализы должны были выявить возможность ИЗЛ. Также мужчине назначили бронхоскопию – обследование, при котором тонкий проводок из стекловолокна с камерой на конце проводят через нос в дыхательные пути. Там у него взяли на биопсию ткани легких, чтобы проверить их на инфекции и рак.
Ни того, ни другого анализы не показали. Это означало, что у пациента интерстициальное заболевание легких. Но какое именно? Только при открытой био-псии – в ходе операции – можно было получить точный диагноз. Гораздо более важным казалось выяснить, станет ли болезнь реагировать на стероиды или убьет пациента в течение нескольких лет. Стероиды он уже принимал, но лишь неделю, потому что лучше ему не стало. Вполне возможно, этого оказалось недостаточно, чтобы добиться нужной реакции.
