Именно о таких случаях я пишу в своей колонке Диагноз в журнале New York Times, подборка моих статей и легла в основу этой книги. Каждая из них – настоящая детективная история, в которой врачу приходится признать, что он не всеведущ, и приложить максимум усилий, чтобы разгадать запутанную головоломку. Эти рассказы свидетельствуют о том, как сложно бывает поставить неожиданный диагноз, перебрав перед тем более распространенные варианты. Они указывают и на недостатки традиционного медицинского подхода, проявляющиеся со всей очевидностью, когда что-то идет не так.
Я объединила отдельные главы по симптомам – по восьми наиболее распространенным жалобам, с которыми пациенты обращаются к врачу или в «скорую помощь». Каждая начинается с одного и того же недуга – жара, головной боли, тошноты, – но затем разворачивается в собственном, весьма неожиданном направлении. Как мало симптомов, как много диагнозов!
В этой книге я попыталась поставить вас, дорогой читатель, на место врача. Я хочу, чтобы вы увидели то, что видим мы. Хочу, чтобы и вы ощутили, каково это – столкнуться с загадкой, которая кажется неразрешимой, – и испытали то же счастье, когда решение найдено.
Часть I. Лихорадка. Обычная простуда
– Кажется, мне не выкарабкаться, – сказал мужчина 57 лет своей жене в субботу вечером примерно год назад. Пока она была в театре – билеты они купили уже давно, заранее, – он едва сумел ползком вскарабкаться по лестнице наверх, чтобы добраться до постели. Несмотря на толстые одеяла, его бил пронизывающий озноб, который сменяли приступы жара. Он обливался потом. Стоило ему откинуть одеяло, как озноб возвращался и все повторялось заново.
Жена ответила, что ему нужно ехать в отделение неотложной помощи. В голосе ее сквозила тревога. До этого он уже трижды обращался к врачам: ему ставили капельницы и отправляли домой с диагнозом «вирусная инфекция». Каждый раз врачи говорили, что недомогание скоро пройдет. Но лучше ему не становилось.
Все началось девять дней назад. Он позвонил на работу – мужчина был физиотерапевтом, – и сообщил, что заболел. Его знобило, как обычно при гриппе. Он собирался отдыхать и пить больше жидкости, а назавтра вернуться к делам. Но на следующий день ему стало хуже. Начались сменяющие друг друга приступы озноба и жара. Он принимал по очереди панадол и ибупрофен, но лихорадка продолжалась. Спать ему пришлось в гостевой комнате, потому что от пота вся постель становилась мокрой, а дрожь при ознобе была такой силы, что будила его жену.
По истечении четырех дней он впервые обратился в отделение неотложной помощи при больнице Йель-Нью-Хейвен. Одновременно он лечился от другой инфекции: за три недели до того у него распух и покраснел локоть, и ему назначили курс антибиотика. Он пропил таблетки десять дней, но локоть продолжал болеть. В отделении неотложной помощи ему назначили другое лекарство, более широкого спектра действия, курс которого он уже заканчивал. Локоть успокоился. Зато теперь болело все остальное.
Мазок на грипп оказался отрицательным. Рентген грудной клетки также ничего не показал. Видимо, просто вирус, так ему сказали. Антибиотики, которые он уже принимал, должны были убить все возможные бактерии – возбудители болезни. Надо просто отдыхать и ждать, пока недомогание пройдет. А если станет хуже, возвращаться в больницу.
На следующий день температура подскочила до 41 градуса. Мужчина поехал к врачу. В отделении неотложной помощи яблоку негде было упасть: целая толпа людей со схожими симптомами, напоминавшими грипп, дожидалась приема врача. Ему сказали, что на осмотр он попадет не раньше, чем через несколько часов. Обессиленный, он вернулся домой и повалился в кровать. На следующее утро позвонила медсестра из отделения: сейчас народу меньше, можно приезжать. Обрадовавшись, он отправился в больницу.
Мужчина рассуждал так: гриппа у меня нет, но что-то же должно быть! Однако врач неотложной помощи ничего не обнаружил. Пациент не жаловался ни на одышку, ни на боль в груди. У него не было ни кашля, ни головной боли, ни сыпи, ни болей в животе, ни проблем с мочеиспусканием. Помимо учащенного сердцебиения, никаких отклонений осмотр не показал. Понизился уровень лейкоцитов, что казалось немного странным. Однако такое случается при вирусных заболеваниях. Уровень тромбоцитов – кровяных телец, отвечающих за свертываемость, – упал тоже. Но и это могло быть вызвано вирусом, хоть встречается подобное нечасто.
Персонал отделения неотложной помощи выслал результаты анализов крови пациента его семейному врачу и направил к нему же для дальнейшего наблюдения. Он несколько раз пытался записаться на осмотр, но у доктора все было занято. Такой эпидемии гриппа не случалось уже давно. Мужчине сказали, что ближайшая запись – на следующую неделю.
Предварительно ему велели приехать в приемную и сдать тест на болезнь Лайма и еще несколько инфекций, переносимых клещами. В конце концов, они же в Коннектикуте. С большим трудом он добрался до лаборатории, сдал кровь и стал ждать звонка врача с результатами анализов. Но так и не дождался. Врача он твердо решил сменить. Он болел уже больше недели, а тот не удосужился даже сообщить ему результаты анализов, которые сам запросил.
В воскресенье, на следующий день после похода жены в театр, когда она настояла, чтобы он вернулся в больницу, мужчина снова явился к врачу. Его предыдущие посещения и отклонения в анализе крови привлекли внимание дежурного врача: она назначила целую батарею тестов на все возможные инфекции, от ВИЧ до мононуклеоза, а также повторный рентген грудной клетки. Пациенту начали вводить антибиотики широкого спектра и доксициклин, антибиотик против инфекций, переносимых клещами. От жара ему дали тайленол. Было принято решение о госпитализации. Когда его увозили из отделения неотложной помощи, пришел анализ на грипп – положительный. Сам он был уверен, что гриппа у него нет: не может обычный грипп держаться так долго! Но раз уж его клали в больницу под наблюдение врачей, он согласился начать прием тамифлю.
В тот же день к вечеру из лаборатории позвонили сообщить, что анализ был выполнен неправильно – гриппа у пациента нет. Тем временем начали поступать и другие результаты. Инфекция никак не связана с его локтем – это подтверждают и сам пациент, и хирург-ортопед, осмотревший его, и рентгеновский снимок. У него нет ВИЧ, нет мононуклеоза, нет болезни Лайма; нет никаких вирусов в дыхательных путях, которыми были поражены бо́льшая часть пациентов, обратившихся за помощью. Через пару дней пациент начал чувствовать себя немного лучше. Жар спал. Приступы озноба прошли. Количество лейкоцитов и тромбоцитов поднялось почти до нормы. Судя по всему, он поправлялся – но от чего? Последовали еще анализы крови, а затем консультация врача-инфекциониста.
Габриель Вильчез, инфекционист, внимательно изучил карту пациента и осмотрел его самого. Он пришел к выводу, что, скорее всего, у мужчины действительно одна из инфекций, переносимых клещами. Ранее ему уже сделали анализы на все подобные инфекции, распространенные на северо-востоке США: болезнь Лайма, бабезиоз, эрлихиоз и анаплазмоз. Пока пришли результаты только по болезни Лайма – отрицательные. Вильчез решил, что с учетом симптомов – и ответа на лечение антибиотиками, – стоит ждать положительных анализов на одно из этих заболеваний.
