Пропущенные знаки
Санитары ввезли каталку в загруженное отделение неотложной помощи. В нагрудных карманах у них трещали рации, квакая и шипя, как обезумевшие попугаи. Сестра направила их сразу в бокс, пока по громкой связи объявляли то, что она знала и так: «Мужчина, 64 года… в анамнезе инсульт… жалобы на слабость и боль в животе». Сердце билось совсем слабо, давление было ужасно низкое. Пульс – не больше 20 ударов в минуту при норме свыше 60. Доктор Бернд Ворнер вошел в бокс и быстро оценил ситуацию.
– Дайте мне ампулу атропина, – скомандовал он, решив ввести пациенту лекарство, стимулирующее работу сердца.
Он неотрывно смотрел на ровную желтую линию на мониторе, лишь изредка прерывавшуюся пиками, обозначающими удары сердца. Очень медленно пульс и давление мужчины начали расти.
«Все это время пациент находился в сознании», – вспоминал Ворнер потом. Врач обратился к мужчине: «Ваше сердце бьется слишком медленно». Лекарство должно было помочь сердцу продержаться до тех пор, пока не появится кардиолог и не поставит ему стимулятор. Тем временем врачу неотложной помощи предстояло выяснить, что же с его сердцем не так.
Я знала этого пациента. Я была его лечащим врачом и наблюдала его весь прошлый год после инсульта. До того он несколько десятилетий не обращался за медицинской помощью. Ко мне мужчина пришел, когда после тяжелого инсульта у него отказали правая рука и нога, лицо перекосилось, а речь стала невнятной. Однако он не утратил своей обаятельной улыбки, которая наряду с галантными манерами сделала его всеобщим любимцем в нашей приемной. Он частенько приносил нам подарки – конфеты или орехи, которые присылали ему родные из Северной Каролины. Он неплохо восстанавливался, поэтому я была в шоке, когда мне позвонили из отделения неотложной помощи и сообщили, что мой пациент умирает. Причем доктора даже не знали почему.
Посреди ставшего привычным для него хаоса, царившего в отделении неотложной помощи, Ворнер заставил себя сесть и внимательно выслушать, как пациент описывает свои симптомы. Мужчина говорил с задержками, как в замедленной съемке: «Я… не могу… ходить». Все началось прошлой ночью. Он почувствовал слабость и едва мог сдвинуться с места. «Боли в груди? – перебил его Ворнер. – Одышка? Жар или озноб? Рвота?» Пациент отрицательно помотал головой. Он принимал лекарства от повышенного давления и холестерина. После инсульта не курил и не употреблял алкоголь. Осматривая его, Ворнер заметил последствия инсульта, но больше почти ничего.
«Почему же сердце бьется так медленно? – гадал врач. – Может, он принял слишком много лекарств? Или перенес инфаркт, отчего и нарушился сердечный ритм?»
Частично ответ он смог получить примерно через час. Из лаборатории позвонили сообщить, что у пациента не работают почки. И уровень калия – важнейшего элемента нашей внутренней химии, регулируемого почками, – опасно высок. Калий отвечает за скорость реакции клеток на команды организма. Слишком мало калия – клетки утрированно реагируют на любую стимуляцию, слишком много – организм затормаживается. Пациенту ввели лекарство, позволяющее изгнать лишний калий из организма, и перевели в палату интенсивной терапии для наблюдения.
Если калий поднялся из-за почечной недостаточности, то что привело к ней? Доктор Перри Смит, интерн, дежуривший в интенсивной терапии, задался этим вопросом, изучив карту мужчины и внимательно его осмотрев. Причина не могла быть в передозировке лекарств: он видел таблетницу пациента, и все лекарства лежали в нужном порядке. Вероятность инфаркта опроверг анализ крови. Смит решил, что ответ может дать результат анализов мочи. Но почему-то их никто не отправил в лабораторию. Может, почки настолько повреждены, что не выделяют мочу? Это важно было узнать. Смит попросил сестру попытаться взять мочу у пациента.
Она вернулась с пустыми руками. Сам мочиться пациент не мог, и ей не удалось поставить ему катетер Фолея – резиновую трубку, которую через уретру вводят в мочевой пузырь, чтобы взять анализ. Что же могло перекрывать уретру? Врач-уролог смог ввести катетер пациенту, и моча хлынула потоком – больше двух литров за раз. В нормальном состоянии мочевой пузырь может вмещать примерно четверть этого объема. Уролог посмотрел на интерна: «Кажется, теперь мы знаем, почему у него не работали почки».
Уретра была перекрыта предстательной железой. Простата окружает уретру, и если она увеличивается, что часто происходит с возрастом, то может перекрывать тонкий просвет, нарушая отток мочи или вообще блокируя его. В результате застоя мочи в мочевом пузыре у пациента возникла почечная недостаточность.
Через несколько часов после устранения преграды уровень калия начал снижаться, и почки заработали снова. Через четыре часа пульс поднялся до шестидесяти ударов в минуту. На следующее утро боль в животе, вызванная, вероятно, до крайности растянутым мочевым пузырем, утихла. Когда мужчину выписывали из больницы три дня спустя, уровень калия и пульс были в норме, работа почек – тоже. Катетер пока стоял у него в мочевом пузыре – пациенту предстояла операция на простате.
В тот день меня не было в городе, и я отслеживала его состояние по телефону. Когда мне сообщили, что причиной опасной для жизни брадикардии оказалась простата, я словно ощутила удар кулаком в грудь. Я должна была об этом подумать – и не подумала. Работа семейного врача – диагностировать и лечить острые болезни, а также наблюдать за пациентом и предупреждать возможные проблемы. Со своими интернами я всегда шучу, что наша задача – сохранять здоровье пациентов и не допускать, чтобы они попадали в больницу. В этом случае мне это не удалось.
Проверка на возможные заболевания состоит из двух этапов: это физический осмотр и набор вопросов, которые выявляют возможные симптомы у пациента, относящегося к группе риска. Этот мужчина с высоким давлением, повышенным холестерином после инсульта вполне мог, как многие в его возрасте, испытывать проблемы с простатой. Мне надо было спрашивать его о них при каждом визите, а раз в год проводить ректальный осмотр для оценки размеров простаты и выявления возможного рака. Подняв карту пациента, я поняла, что на последнем приеме ограничилась имевшимися симптомами и не уследила за рисками для его здоровья.
Я спросила мужчину, нет ли у него проблем с мочеиспусканием, и он ответил, что нет. Не думаю, что он лгал – скорее всего, нет. Вполне вероятно, он считал затрудненное мочеиспускание еще одним последствием инсульта. Остальные последствия были настолько очевидны, что пациент мог предпочесть умолчать хотя бы об этом.
А поскольку он не сообщил ни о каких проблемах, я с радостью посвятила наше время беседе о том, как держать под контролем давление и холестерин, как правильно принимать лекарства и как быстрее восстановиться после инсульта. Остальные вопросы я отодвинула на второй план, чтобы вернуться к ним, когда насущные задачи будут решены. Вероятно, это было разумно, но мои действия его едва не убили. При работе с пациентами очень важно следить за балансом: поддерживать равновесие между краткосрочными и долгосрочными целями. Его случай стал для меня напоминанием о том, что может произойти, если этот баланс утрачен.
