КТ головы было в норме: никаких опухолей или тромбов, никаких признаков повышенного внутричерепного давления. Из-за припухлости на шее пациента Мартинелло предположил, что там может быть абсцесс. Результат оказался совсем не таким, как он ожидал. Абсцесс действительно был, но совсем небольшой. Гораздо более серьезную тревогу вызвал у него тромб во внутренней яремной вене с правой стороны. Это был признак синдрома Лемьера, редкой инфекции, с которой Мартинелло ранее встречался только один раз.
Синдром описал в 1930-х годах Андре Лемьер, французский исследователь, сообщавший о 20 случаях этого ранее не фиксировавшегося заболевания. Все начиналось с боли в горле, далее формировался тромбоз яремной вены. От тромба отрывались фрагменты, и каждый – содержавший бактерии, провоцирующие инфекцию, – разносил болезнь в другие части организма: обычно в легкие, но также в кости, мозг и прочие органы. Как правило, инфекцию вызывала редкая бактерия под названием Fusobacterium necrophorum. Вне зависимости от возбудителя болезнь Лемьера до изобретения антибиотиков считалась смертным приговором. Даже сейчас до 18 % пациентов с этой болезнью умирают.
В описываемом случае анализы подтвердили, что все началось с весьма распространенного и не считающегося особенно опасным заболевания: стрептококковой ангины. Каждый год по всей стране ею болеют миллионы людей. Однако стрептококк может проникнуть в прилегающие ткани и спровоцировать смертельную болезнь, как у этого пациента. И болезнь Лемьера, и миокардит оказались осложнениями стрептококковой ангины. Такую инвазивную инфекцию следует лечить антибиотиками, но те, которые пациент принимал от потенциального укуса клеща, то есть доксициклин, неэффективны в борьбе со Streptococcus pyogenes, разновидностью стрептококка, вызывающей ангину. В центральной бостонской больнице у него брали анализ на этот возбудитель, но результат оказался отрицательным. Не совсем понятно почему; но не все анализы точны на 100 %. К тому времени как пациент оказался в больнице Анны Джекс, бактерия проникла в кровь, и обнаружить ее не составило труда.
Теперь, когда Мартинелло знал, чем болен этот человек, ему было ясно, что их маленькая больница не располагает всем необходимым для его лечения. У них не было нужных специалистов. Мартинелло договорился о переводе пациента в больницу Бет-Изрейел в Бостоне. Там за ним наблюдали инфекционисты и хирурги-отоларингологи. Он шесть недель принимал антибиотики и курс лекарств для разжижения крови, чтобы тромб не рос и не распространял по телу фрагменты.
Полное выздоровление заняло несколько месяцев. Оглядываясь назад, мужчина вспоминал, что боль в горле показалась ему тогда незначительным симптомом по сравнению с ознобом, жаром и головной болью. «Я думал, это что-то побочное, а на самом деле в ней было все дело», – говорил он. Памятуя об ужасе, который им пришлось пережить, супруги много прочли об этой болезни. Теперь их семейный девиз: «Ангина – это серьезно».
Забытые причины
Пациентка была обаятельной дамой за 70, с лицом в морщинах от возраста и долгих лет курения. Седые волосы, светло-голубые глаза. Но первое, что привлекало взгляд, – это цвет ее кожи: и лицо, и руки горели огнем, словно она пересидела на солнце, хотя на дворе был февраль и дело было в Коннектикуте. Она поглядела на девушку-интерна, стоявшую перед ней.
– Уже вернулись? – проворчала пациентка.
Интерн сделала шаг вперед. Уверенная и сосредоточенная, около 30 лет.
– Да, мэм, – ответила она. – Я сказала, что приду со всей командой, и вот мы здесь.
По ее просьбе пациентка повторила свою историю. Она прекрасно себя чувствовала, пока пару дней назад внезапно не ощутила слабость и ломоту во всем теле.
– Потом пошла эта сыпь и озноб, – добавила она.
Дальше женщина заметила, что перестала ходить в туалет. Она позвонила врачу, а потом сыну, который тут же повез ее в больницу.
В отделении неотложной помощи ей измерили температуру – 41. Давление оказалось пониженным – около 80, пульс учащенный. Она лежала на каталке и казалась совершенно измученной. Губы пересохли, а когда ее просили высунуть язык, он трясся, словно такое усилие было для нее чрезмерным. В легких было чисто. Живот мягкий, безболезненный.
Сыпь горела равномерным красным цветом у нее на руках и лице, но на животе и спине выглядела немного по-другому: она состояла из мелких выпуклых прыщиков в центре красных пятен. Не было ее только на ступнях и ладонях.
– Бог ты мой, как же зудит! – кряхтела она, заставляя себя не чесаться.
Хотя пациентка заявляла, что «практически здорова», у нее были кое-какие проблемы. После десятилетий курения (она бросила четыре года назад) у нее развилось серьезное заболевание легких. Кроме того, она страдала коронарной болезнью сердца. А в прошлом месяце лежала в больнице с пневмонией.
Она перечислила лекарства, которые пьет: бета-блокаторы, аспирин и нитроглицерин для сердца, ингалятор для легких, – но ни одно из них не было новым, и раньше она их принимала безо всяких проблем.
У пациентов с такими явными признаками болезни кровь берут еще до того, как врач их осмотрит, поэтому к моменту появления команды результат был готов: мы знали, что у нее повышен уровень лейкоцитов и не работают почки, причем совсем.
В медицине действует один принцип, заимствованный из философии: по возможности искать наиболее простое объяснение для наблюдаемых феноменов. В нашей профессии это означает, что мы ищем один диагноз, объясняющий все симптомы пациента.
Бритва Оккама – так он называется – это искусство отбрасывать все лишнее в поисках самого простого и элегантного решения. Находить его очень приятно, но в этом случае это оказалось нелегко.
И вот почему: у пациентки наблюдались жар, пониженное кровяное давление и повышенное число лейкоцитов. Такая комбинация симптомов говорит о воспалении – если не доказано обратное. Но тогда откуда взялась сыпь? И почему отказали почки?
Существуют редкие и тяжелые инфекции, способные вызывать жар и сыпь: это в том числе синдром токсического шока и лихорадка Скалистых гор. Хотя пациентка чувствовала себя неважно, она определенно не страдала так, как обычно бывает при таких заболеваниях, быстрое развитие которых как раз является одной из их наиболее опасных характеристик. Жизненные показатели хотя и выходили за пределы нормы, с момента ее поступления оставались стабильны. Мало того – сыпь у пациентки чесалась, а при вышеуказанных инфекциях она не вызывает зуда.
Тяжелая инфекция, спровоцировавшая понижение давления, могла нарушить работу почек – они просто не получали бы достаточно крови. Но наша пациентка, хотя и была изрядно утомлена и измучена, сохраняла ясность мышления, то есть, несмотря на пониженное давление, к жизненно важным органам поступало достаточно крови. Если она могла ясно мыслить, то ее организм должен был выводить мочу, но этого почему-то не происходило.
Мы поставили ей капельницу, но даже через несколько часов мочи не появилось. Правда, благодаря капельнице давление вернулось в норму, что имело немаловажное значение. Жар и пониженное давление, как правило, говорят об инфекции. Жар сам по себе при нормальном давлении может быть вызван как инфекцией, так и другими причинами.
