Получалось, что теперь ее симптомы указывали в немного другом направлении. У нее были высокая температура, зудящая сыпь и почечная недостаточность. Если инфекции нет, то в чем же тогда дело?
Наиболее распространенной причиной жара, не связанного с инфекциями, по крайне мере в больницах, является прием лекарств. Но наша пациентка не принимала никаких новых медикаментов, а ее привычные таблетки крайне редко вызывают аллергию. Встречаются разновидности тяжелого артрита, способные провоцировать жар, при некоторых даже возникает сыпь, но они практически никогда не приводят к проблемам с почками. К тому же осмотр ничего подобного не выявил. Рак, обычно лимфома, также может вызывать жар, но пока никаких признаков злокачественной опухоли у пациентки не обнаруживалось.
Команда вернулась к женщине в бокс. Приближался вечер; рядом с ней на стуле сидел мужчина в помятом костюме. Он представился ее сыном, и молодая интерн сразу же спросила, не начинала ли его мать в последнее время прием каких-либо новых медикаментов.
– В последнее время нет, – ответил он.
Интерн объяснила пациентке и ее сыну, что они пока не выяснили, с чем связано ее недомогание.
– Вполне возможно, что это воспаление, – сказала интерн. – Но непонятно, почему все-таки не работают почки.
Когда мы уже собирались уходить, сын снова заговорил.
– В прошлом месяце мама начала прием лекарства от подагры, – вспомнил он, – но его же нельзя считать новым, правда?
Это оказался аллопуринол, очень эффективный препарат от приступов подагры, но также весьма аллергенный. С точки зрения сына, лекарство для матери не было новым. А с точки зрения пациентки, оно было таким новым, что она забыла, что принимает его. Для нас же все совпало: именно такой интервал требовался, чтобы спровоцировать реакцию на аллопуринол – так называемый аллергический интерстициальный нефрит. Эта необычная комплексная аллергическая реакция – с ее классической триадой жара, сыпи и почечной недостаточности – отлично объясняла все симптомы. Для подтверждения диагноза требовалась биопсия почки, но попадание, похоже, было верным. Все вставало на место.
В медицине это один из самых благодарных моментов. К вам поступает пациент с непонятными симптомами, которые могут объясняться целым набором причин, и вы уже отчаиваетесь отыскать простой и элегантный ответ. Диагнозы, как сами люди и их жизнь, зачастую бывают сложными и запутанными. Однако время от времени случается так, что история пациента, его симптомы и диагноз внезапно идеально совпадают. Вы получаете какую-то информацию и внезапно распознаете заболевание. Пациенту ставится точный диагноз, а доктор получает удовольствие от того, что его нашел.
На следующей день нашей пациентке начали проводить диализ: почки сильно пострадали и не могли работать самостоятельно. Биопсия подтвердила диагноз, поэтому диализ требовался ей лишь на несколько недель. Как только она прекратила прием вредоносного препарата, ее состояние стало улучшаться.
К концу недели она выглядела совершенно другой женщиной. Жар прошел. Краснота спала, а от сыпи осталось лишь несколько едва заметных болячек. Когда дама начала проявлять недовольство больничным питанием, мы решили, что ее можно выписывать домой.
Грипп-убийца
Вечернее зимнее солнце заливало палату больницы Саут-Каунти в Вейкфилде, Род-Айленд, когда в нее вошли мужчина средних лет и его жена. Мать мужчины, крохотная старушка 93 лет, лежала на сбившихся простынях. Они примчались из Сент-Луиса, когда один из младших братьев мужа позвонил и сказал, что мать смертельно больна. Увидев ее сейчас – бледную и тихую, что так не шло ее энергичной натуре, – старший сын испугался, что траурный костюм, который он привез с собой, ему действительно вот-вот понадобится.
Она лежала в больнице почти неделю, а первые симптомы недомогания появились у нее за несколько дней до того. В субботу утром она обратила внимание, что чувствует себя усталой. К середине дня решила, что у нее простуда или грипп. Все тело ломило, особенно спину. Поднялась температура, и соседка отвезла ее в отделение неотложной помощи. По каким-то причинам, которых женщина уже не помнила, они оказались в больнице на расстоянии нескольких городков от того, где жили. Там у нее взяли кровь и сделали компьютерную томографию, чтобы выяснить причину плохого самочувствия. Обследования ничего не выявили, поэтому ее отправили домой, дав лекарство от боли в спине.
Во вторник она обратилась к семейному врачу. Он ее осмотрел и внимательно изучил отчет неотложной помощи. Что еще можно сделать, он не знал. Другой сын, живший поблизости, и его жена перебрались в дом к матери. Они за нее сильно волновались. Если эта крайне независимая женщина, всегда жившая одна, которая до сих пор собственноручно колола дрова для печи и везде ездила на машине, почувствовала себя настолько плохо, что согласилась обратиться в больницу, это означало – что бы ни говорили доктора, – что она серьезно больна.
Когда через пару дней ее состояние не улучшилось, они посадили мать в машину и повезли в Саут-Каунти, в больницу, врачам которой доверяли больше всего.
Тамошние врачи тоже не знали, что с ней происходит. Пациентка сильно страдала: она чувствовала постоянную усталость, спина очень болела, ее преследовала слабость. Выглядела она исхудавшей и бледной. При осмотре температура оказалась повышенной, а давление – низким. На теле врачи нашли бледную сыпь. Кроме того, что особенно пугало ее сына, у нее путалось сознание. Однако количество лейкоцитов – показатель воспаления – не было повышенным, и никаких признаков инфекции врачи не обнаружили. Анализы не выявили болезней, переносимых клещами. Рентген грудной клетки был в норме. УЗИ брюшной полости тоже. Посевы на бактерии должны были вот-вот прийти, поэтому ее оставили под опекой Кэролайн Дженкис, опытной медсестры.
* * *
Дженкис несколько дней пыталась выяснить, что за инфекция у ее пациентки, – в том, что это инфекция, она была практически уверена. Она заказала МРТ позвоночника в поисках абсцесса, но ничего не нашла. Желчный пузырь тщательно обследовали: воспаление в нем может вызывать жар и боли с иррадиацией в спину. Через пару дней КТ грудной клетки показало некоторые признаки пневмонии. Доктор Фред Сильверблатт, врач-инфекционист, с которым проконсультировалась Дженкис, не думал, что эти небольшие изменения могут являться причиной этих симптомов. Жар у пациентки постепенно спадал. Однако она согласилась начать курс антибиотиков широкого спектра.
Постепенно наблюдавшие ее врачи и медсестры пришли к выводу, что состояние женщины улучшается. Жар прошел, кровяное давление вернулось в норму. Боль в спине отступала. Однако несмотря на это, ее сын считал, что мать не поправилась. Они с женой по очереди дежурили у нее, днем и ночью, и она была совсем не похожа на себя прежнюю. Похоже, она так и не выздоровела. Несмотря на антибиотики, она ощущала усталость и слабость, практически не разговаривала. Сын позвонил сестре в Мериленд и старшему брату в Миссури, чтобы сообщить, что это может быть конец, и все дети пациентки поспешили в родной город.
