И наконец, третий важный момент: только командная работа врача и пациентки – залог успеха! Какова же роль женщины? Помочь с анамнезом: подробно рассказать историю всех болезней и состояний (не только гинекологических), вспомнить все особенности реакций на диагностические процедуры и лекарства, результаты проведенных ранее анализов, наследственные склонности и заболевания. И, естественно, соблюдать все рекомендации по обследованию и подготовке к беременности.
Патология матки
Матка – самый главный орган беременности: здесь происходит бо́льшая часть событий. Именно поэтому начнем с ее патологий, которые приводят к невынашиванию.
В связи с широчайшим распространением УЗИ кажется, что каждая пациентка знает все об особенностях строения своих внутренних органов. А знание, в свою очередь, дает возможность предвидеть проблемы и, значит, избежать их. Однако более 15 % всех потерь беременности связаны именно с патологией матки!
Так какие же проблемы матки приводят к невынашиванию беременности?
Врожденные аномалии развития
Двурогая, седловидная, однорогая матка, ее удвоение, гипоплазия матки (раньше такую форму патологии называли еще и инфантильной маткой) – вариантов множество. Еще во внутриутробный период развития организма девочки происходит сбой при формировании матки. Такой сбой не только делает сложным или невозможным растяжение этого органа во время роста эмбриона, плода, но и сопровождается другими проблемами. Неправильно формируются сосуды, которые снабжают матку кровью, а в беременность на них к тому же возрастает нагрузка (нужно «кормить» растущий плод). Наблюдаются проблемы с эндометрием и миометрием: нередко эти слои стенки матки имеют низкую чувствительность к прогестерону. В результате матка не реагирует должным образом на этот гормон, даже если его концентрации в крови достаточно.
Миома матки
В случае этой патологии многое зависит от локализации миоматозных узлов, их размера, скорости роста до беременности и во время нее, нарушения питания узлов. Редко когда во время беременности размер и состояние узла не меняются. Однако спрогнозировать рост миоматозного узла и исход беременности невозможно.
Конечно же, не любой миоматозный узел приведет к угрозе прерывания беременности и ее потери. Наиболее опасные из них располагаются прямо под слизистой оболочкой полости матки (субмукозные) и в толще стенки матки, деформируя при этом ее полость (интерстициальные с центрипетальным ростом).
Во время беременности, да и до ее наступления из-за нарушения питания миоматозного узла может произойти его некроз (разрушение), что в результате приведет к серьезному воспалению части стенки матки.
Полипы эндометрия и синехии
Эти проблемы являются физическим препятствием для развития беременности. Также они могут говорить и об эндокринном сбое в организме – прогестероновой недостаточности. Внутренний слой матки крайне чувствителен ко многим процессам в организме – как к физиологическим (изменение уровня гормонов в крови приводит к правильному созреванию эндометрия), так и к патологическим (воспаление в полости матки или соседних органах (аппендицит, перитонит) – причина формирования внутриматочных синехий).
Истмико-цервикальная недостаточность
Это несостоятельность шейки матки. Врожденные особенности или травматические воздействия (расширение шейки матки для внутриматочных манипуляций), персистенция[10] инфекции, недостаточность прогестерона, избыток мужских половых гормонов (гиперандрогения) – это те состояния, которые во время беременности приводят к укорочению шейки матки и ее размягчению. Внутренний зев шейки матки и весь цервикальный канал начинают раскрываться. Через них провисает оболочка плодного пузыря. Сверху на нижний полюс плодного пузыря давят воды и сам плод. Снизу условно-патогенная флора влагалища (стафилококки, стрептококки и т. д.) инфицирует плодные оболочки. Начинается воспаление. И эти два процесса приводят к разрыву оболочки плодного пузыря и потере беременности.
Измерить длину шейки матки и определить, есть ли истмико-цервикальная недостаточность, позволяет цервикометрия. Во время беременности она выполняется вагинальным доступом. В норме длина шейки матки до 50 мм. Истмико-цервикальной недостаточностью считается укорочение шейки матки до 26 мм и менее.
Рис. 17. Цервикометрия
Диагностика и лечение
Традиционно под диагностикой подразумевают ультразвуковое исследование органов малого таза. Процедура эта быстрая, удобная, не требующая специальной подготовки, безболезненная, доступная повсеместно и, главное, высокоинформативная. Но для точной диагностики внутриматочной патологии ее бывает недостаточно.
Для оценки состояния полости матки с возможностью в случае необходимости сразу же провести хирургическую операцию идеально подходит гистероскопия. При этой гинекологической процедуре в полость матки через ее шейку вводят зонд с камерой и светодиодами. Через оптоволоконные кабели изображение транслируется на экран с 20-кратным увеличением, что позволяет в мельчайших подробностях рассмотреть полость матки, все ее стенки, маточные углы, оценить состояние эндометрия, обнаружить все синехии в полости матки и плохо визуализируемые при УЗИ полипы. Все данные могут быть записаны и использованы в дальнейших консультациях (то есть повторять процедуру не потребуется).
В случае проведения процедуры только с диагностической целью (офисная гистероскопия) можно обойтись и без внутривенного наркоза (используется местное обезболивание), так как диагностическая гистероскопия возможна и без расширения шейки матки. При обнаружении маточной патологии (полипов, миоматозных узлов, спаечных тяжей) можно одномоментно выполнить хирургическую операцию. В таком случае процедура проводится под кратковременным внутривенным наркозом. Также можно сделать биопсию эндометрия вне патологических очагов для дальнейшего его гистологического изучения.
В моей практике встречаются пациентки, которым только благодаря гистероскопии установили точный диагноз и провели грамотное лечение. При этом все УЗИ, выполненные этим женщинам, проблем не обнаруживали.
Современная хирургия стремится быть максимально щадящей и менее травматичной для пациента. Лапароскопия как нельзя лучше отвечает этим требованиям. Как малоинвазивный способ эта процедура может проводиться как с диагностической, так и с лечебной целью. Она представляет собой оперативное вмешательство, которое осуществляется через микроразрезы на передней брюшной стенке. Выполняется лапароскопия с помощью специального эндоскопического оборудования с оптической системой с осветительным прибором. Используется эндотрахеальный наркоз[11]. Возможно комбинирование с внутривенным обезболиванием. Весь диагностический и хирургический процесс хирургическая бригада может наблюдать на экранах мониторов и одновременно записывать. С помощью уникальных микроинструментов можно разрешить многие гинекологические проблемы, мешающие зачатию и вынашиванию беременности.
