По сравнению с полостной операцией (когда делается один большой разрез, через который и проводится хирургическое лечение) лапароскопия имеет ряд преимуществ. Во-первых – и это самое главное – незначительное травмирование тканей и, как следствие, сокращение времени восстановления пациента после операции. Во-вторых, менее вероятно возникновение таких осложнений, как спайки, инфицирование, расхождение швов. В настоящее время большинство хирургических вмешательств в гинекологии осуществляется лапароскопическим доступом.
При сочетании внутриматочной патологии (полипы, синехии) и гинекологической патологии органов малого таза (миома, киста яичника, эндометриоз) хирургическое лечение и диагностику (если есть необходимость) рационально проводить одновременно с оказанием одного анестезиологического пособия (под одним наркозом).
Патология эмбриона, плода
Как правило, это связано с хромосомными или геномными нарушениями у самого эмбриона, плода. Эти нарушения могут быть следствием «поломок» половых клеток родителей: в процессе созревания яйцеклетки или формирования зрелых сперматозоидов могут образовываться клетки с утраченной или лишней хромосомой. Но такие нарушения могут произойти и при слиянии абсолютно здоровых половых клеток. Почему так получается, до сих пор неясно. Предположительно это может быть из-за наличия у матери или отца генов, предрасполагающих к нерасхождению хромосом в процессе формирования половых клеток. Мы знаем много случаев рождения детишек с синдромом Дауна, Шерешевского—Тернера и т. д. Но по мнению многих ученых, занимающихся этой проблемой, 95 % подобных мутаций приводит к гибели эмбриона, плода на разных стадиях его развития.
У здорового человека 46 хромосом – 23 пары. Каждая хромосома – это две молекулы ДНК. Самое частое нарушение, приводящее к потере беременности, – изменение числа хромосом: в паре не две, а три хромосомы (синдром Дауна – три хромосомы в 21-й паре, синдром Патау – три хромосомы в 13-й паре и т. д.); хромосома одна, без пары (в 23-й паре только одна хромосома – синдром Шерешевского – Тернера) и т. д.
Наблюдаются также нарушения структуры хромосом: потеря части участка, перемещение одного участка хромосомы в другую хромосому, удвоение участка хромосомы – вариантов огромное количество.
Диагностика
Ответы на многие вопросы при неразвивающейся беременности дает цитогенетическое исследование хориона. Хорион представляет собой ворсинчатую оболочку плодного яйца, которая к 16–17-й неделе беременности трансформируется в полноценную плаценту. Хромосомный набор хориона (как и плодных оболочек) соответствует хромосомному набору эмбриона. Поэтому генетическое исследование ворсин хориона может выявить хромосомные нарушения, ставшие причиной неразвивающейся беременности. После прерывания неразвивающейся беременности материал (часть хориона) в стерильном пластиковом контейнере, наполненном физиологическим раствором (раствор NaCl 0,9 %), в течение шести часов доставляется в лабораторию. (Считаю эту процедуру обязательной при привычном невынашивании беременности.)
Одно из наиболее часто проводимых исследований при невынашивании беременности – исследование кариотипа (хромосомного набора) родителей. Для анализа производится забор венозной крови, из которой отбираются лимфоциты в фазе деления. Однако стоит помнить, что этот анализ никак не отражает процессы деления и созревания половых клеток. При выявлении хромосомных нарушений в лимфоцитах подобные процессы возможны и в половых клетках, но нормальный хромосомный набор лимфоцитов, в свою очередь, не исключает генетических поломок в яйцеклетках и сперматозоидах.
В стандарт ведения всех беременных женщин в России входит обязательное обследование (скрининг) на возможные врожденные патологии плода. Выполняется оно два раза: в срок 11–13 недель и 18–21 неделя. При подозрении на наличие у плода подобного рода отклонений возможно проведение инвазивной дополнительной диагностики. Она заключается в получении биологического материала плода (ворсин хориона, околоплодных вод, крови плода) инвазивным способом. Длинной иглой прокалывают стенку матки и забирают генетический материал для анализа. Затем исследуют хромосомный набор плода из полученного образца ткани. Существенный минус этого способа диагностики состояния плода – увеличение риска самопроизвольного прерывания беременности.
В последнее время очень популярной становится неинвазивная диагностика хромосомных патологий плода (анализ крови – НИПТ). С девятой недели беременности в кровоток матери в крайне малом количестве проникают клетки крови плода. Неинвазивная диагностика основана на их отделении от клеток крови матери и последующем анализе ДНК плода. Для женщины эта процедура заключается в банальном заборе крови из вены, а для плода она вообще проходит незаметно. Минус этого способа диагностики – стоимость.
Лечение
На современном этапе развития медицины переписать генетический код эмбриона, впрочем, как и взрослого человека, невозможно. При неоднократном выявлении хромосомных отклонений у эмбриона и привычном невынашивании беременности стоит проконсультироваться с репродуктологом на предмет экстракорпорального оплодотворения и получения большого количества эмбрионов с последующей их предимплантационной генетической диагностикой.
Зародыши с неизлечимыми заболеваниями в дальнейшем не рекомендуются к переносу в полость матки. После переноса в полость матки эмбриона без генетических отклонений в 90 % случаев при соответствующей поддержке разовьется нормальная беременность. Если же генетические аномалии выявляются у зародышей в 100 % случаев, можно рассмотреть вопрос об использовании донорских половых клеток (как яйцеклеток, так и сперматозоидов).
Гормональные нарушения
Беременность – процесс, полностью зависящий от гормонов. Собственно, все предшествовавшие ей гормональные процессы и происходят только для того, чтобы однажды случились овуляция и оплодотворение яйцеклетки с последующим развитием нормальной беременности. После ее наступления в организме женщины происходят кардинальные гормональные изменения. Вообще все процессы в женском организме происходят из-за изменения концентрации гормонов и их соотношения друг с другом, скорости нарастания и снижения, соответствия или несоответствия норме. И логично, что при таком огромном количестве связанных друг с другом сложных биохимических процессов даже незначительные изменения могут привести к серьезным сбоям в нормальном течении беременности.
Прежде чем перейдем к эндокринным причинам невынашивания, познакомимся вкратце с главными гормонами беременности.
Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ)
Тот самый гормон, с которого все и начинается! Гормон-вестник!
Как только оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к стенке матки, в этом месте начинает формироваться новый уникальный орган – хорион (будущая плацента). Он представляет собой ворсинки, соединяющиеся с кровеносными сосудами матки. Именно в нем и в этот момент начинает синтезироваться ХГЧ. Появление этого гормона в крови или моче (на этом основан домашний экспресс-тест на беременность) и ознаменует начало беременности! Уровень ХГЧ при нормальной беременности удваивается каждые два дня. По этому показателю в первое время, когда УЗИ еще толком ничего не говорит, можно судить о благополучном развитии беременности. Чем больше срок – тем выше уровень хорионического гонадотропина. Максимального значения он достигает к 8–10-й неделе беременности, а затем начинает постепенно снижаться.
