Причиной гипергомоцистеинемии могут быть генетические поломки (полиморфизмы MTHFR, MTR, MTRR): они приводят к нарушению метаболизма фолиевой кислоты, поступившей в организм с пищей. Также это патологическое состояние может вызвать прием таких лекарственных препаратов, как метотрексат (антагонист фолиевой кислоты), противосудорожные препараты, некоторые виды оральных гормональных контрацептивов.
Повышению уровня гомоцистеина в крови способствуют некоторые привычки и образ жизни человека: употребление большого количества кофе, курение и т. д.
Под воздействием на организм тромбогенных факторов традиционно подразумевают прием лекарственных препаратов и хирургические манипуляции, приводящие к активации внутрисосудистого свертывания крови. И это действительно так.
В ежедневной практике акушер-гинеколог использует лекарства, повышающие риск развития тромбоза и тромбоэмболии. Это все эстрогенсодержащие препараты (комбинированные оральные контрацептивы, «чистые» эстрогены). Еще одна группа лекарств, активизирующих и провоцирующих внутрисосудистое свертывание крови, – препараты для стимуляции овуляции. Они используются в протоколах пациенток при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, стимуляция овуляции и т. д.). Вот почему очень многие клиники, занимающиеся ВРТ, еще до вступления в протокол обследуют пациенток на тромбофилическую патологию и проводят профилактику тромбоэмболических осложнений во время выполнения ВРТ.
Любая операция (и мини-доступом, и лапароскопическая) может активизировать тромбообразование. В настоящий момент, учитывая индивидуальную степень риска для каждого пациента, после хирургических манипуляций проводят профилактику тромботических осложнений.
Помимо этого, тромбогенными факторами могут выступать привычки, образ жизни и состояние самого человека. Доказана четкая связь курения и тромбоза. А малоподвижный образ жизни (гиподинамия) и лишний вес – мощные провоцирующие факторы для тромботических осложнений!
Диагностика
Любой план обследования, направленный на поиск тромбофилической патологии, должен начинаться со сбора анамнеза. Особое внимание стоит обращать на наследственную предрасположенность (инсульты; инфаркты; тромбозы у близких родственников, особенно в молодом возрасте). Также важную роль играют особенности акушерского анамнеза матери и родных сестер. Привычное невынашивание беременности, рождение детей с признаками гипоксии (нехватки кислорода), гипотрофии (недостаточности поступления питательных веществ), кровотечения при родах и в послеродовом периоде – все это может свидетельствовать о наследственном характере тромбофилии. И, естественно, наличие таких проблем (тромбозы, невынашивание беременности) у пациентки – повод для обследования на тромбофилическую патологию.
Клинические проявления антифосфолипидного синдрома (АФС) не носят четкого системного характера. Их список столь разнообразен, что не имеет смысла перечислять все возможные варианты. Хотелось бы только обратить внимание на то, что любые неясные, непонятные, казалось бы, совсем не связанные друг с другом симптомы могут быть следствием АФС. От алопеции (полное выпадение волос) до мраморного рисунка кожи, от кратковременной амнезии (потеря памяти) до суставных болей, от частой мигрени (головные боли) до не поддающегося терапии дерматита – все это симптомы АФС, не связанные с тромбозом и инфарктом, но они могут помочь поставить точный диагноз.
При выявлении в анамнезе проблем формирования центральной нервной системы у плода при предыдущих беременностях логично заподозрить гипергомоцистеинемию. Дефицит фолиевой кислоты во время беременности, как известно, приводит к возникновению пороков развития плода.
Следующий этап обследования – лабораторная диагностика тромбофилии. Она подразумевает исследование крови на наследственную тромбофилию, наличие антител к фосфолипидам и кофакторам фосфолипидов (аннексину V, b-2 гликопротеину, протромбину), определение уровня гомоцистеина.
У пациенток с невынашиванием беременности обязательно нужно исследовать, как функционирует свертывающая система крови, насколько все физиологические и патологические процессы скомпенсированы. Традиционно проводимая коагулограмма в этом случае неэффективна: она отражает возможные риски кровотечения, но для оценки тромбофилического статуса вообще неинформативна. В исследование системы гемостаза на наличие тромбофилии рекомендую включить: определение уровня антитромбина III, фибриногена, протеина С и S (проведение глобального теста системы протеина С – парус-теста), протромбиновый индекс, тромбиновое время, определение количества и функции тромбоцитов, тромбоэластографию/пьезоэластографию, проведение пробы на наличие волчаночного антикоагулянта, исследование молекулярных маркеров тромбинемии (Д-димер, РКМФ, ФМ и т. д.).
Лечение
Основная терапия тромбофилических состояний заключается в применении антикоагулянтов – низкомолекулярного гепарина.
Эта группа препаратов обладает двумя наиважнейшими особенностями для акушерской практики.
Во-первых, низкомолекулярный гепарин не разжижает кровь, как думают некоторые, он не дает образовываться новым сгусткам на одной из самых высоких ступенек их формирования.
Во-вторых, препарат не проникает через плаценту к плоду, то есть никак не влияет на его формирование ни в один из периодов.
Есть, увы, и минус: эта группа препаратов существует только в форме инъекций (будем надеяться, появятся и таблетированные формы). Обычно продаются в виде шприцев с готовым раствором для самостоятельного применения. По опыту моих пациенток, его введение не вызывает трудностей. Вводится препарат в подкожно-жировой слой, обычно передней брюшной стенки. Но принципиального значения место введения не имеет. Как и прием пищи, время суток, употребление одновременно с другими препаратами, оно никак не влияет на эффективность терапии. На российском фармацевтическом рынке на данный момент имеется большое количество препаратов этой группы. При индивидуальной непереносимости или каких-либо других обстоятельствах они вполне взаимозаменяемы.
В случае наличия признаков тромбинемии у небеременной эту группу препаратов начинают применять до зачатия, чтобы к моменту имплантации оплодотворенной яйцеклетки избавиться от этого состояния и создать благоприятный фон для прикрепления плодного яйца. В случае обнаружения тромбинемии во время беременности эти антикоагулянты начинают применять немедленно с целью не только сохранения беременности, но и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у беременной женщины. При наличии показаний для приема антикоагулянтов во время беременности низкомолекулярный гепарин употребляют в течение всей беременности и в послеродовом периоде непрерывно, а не отдельными курсами.
Понятно и очевидно, зачем принимать его во время беременности при тромбофилии. Но в чем смысл делать это после родов? Ребенок родился, ему больше ничего не угрожает. Дело в том, что в послеродовом периоде из-за физиологических процессов в организме женщины при идеально прошедших родах в 20–80 раз (!) возрастает риск тромботических осложнений (инсульт, тромбоэмболия, инфаркт, тромбоз) по сравнению с беременностью (даже не с небеременным состоянием!). С целью защитить роженицу от них и применяют антикоагулянты. Риск таких осложнений сохраняется на протяжении шести недель после родов. В первую неделю он может быть в 100 раз больше, чем во время беременности, затем постепенно снижается. При плановой операции кесарева сечения в плановом порядке риск тромботических осложнений увеличивается еще в два раза, при экстренной – в четыре раза! Прежде чем принять решение об отмене антикоагулянтной профилактики в послеродовой период, необходимо проконтролировать текущее состояние свертывающей системы крови: сделать развернутую гемостазиограмму и определить молекулярные маркеры тромбинемии. У своих пациенток с отягощенным индивидуальным тромботическим анамнезом (тромбозы и тромбоэмболии до или во время беременности) и невынашиванием беременности я даже по прошествии шести недель послеродового периода продолжала антикоагулянтную профилактику – терапию низкомолекулярным гепарином – или переводила их на прием таблетированных препаратов. Эти пациентки относятся к группе высокого риска развития тромботических состояний и вне беременности. Современная терапия позволяет полностью избежать повторения подобного рода эпизодов при полном отсутствии каких-либо побочных эффектов. Таких пациенток немного, но они есть.
