При ведении пациенток с антифосфолипидным синдромом помимо терапии низкомолекулярным гепарином используются и другие подходы, и не только терапевтические. Огромное количество дискуссий вызывает применение плазмафереза при лечении женщин с невынашиванием беременности. Суть этого метода в следующем. У пациентки производят забор крови и разделяют ее на фракции: форменные элементы (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты) и плазму. Форменные элементы вместе с солевыми растворами или донорской плазмой вводят обратно в кровяное русло пациентки, а плазму пациентки, содержащую антифосфолипидные антитела, – нет. Таким образом происходит очистка крови. Метод достаточно неоднозначный и имеет как сторонников, так и противников. Да, эта процедура обеспечивает быстрое устранение антифосфолипидных антител из кровотока, что приводит к снижению их влияния на свертывающую систему крови женщины, плод и плаценту. Однако она имеет большое количество противопоказаний и осложнений. Проводится амбулаторно, но только в присутствии анестезиолога-реаниматолога. Один из аргументов против плазмафереза – отсутствие четкого представления о причинах формирования антифосфолипидных антител. Где гарантия, что после прохождения такой небезопасной (особенно для беременной женщины) процедуры эти антитела не будут синтезированы вновь и в большем количестве? То есть возникает риск ребаунд-эффекта[12] после плазмафереза при антифосфолипидном синдроме.
Еще один способ лечения, вызывающий массу дискуссий, – прием глюкокортикостероидов (гормональных препаратов, подавляющих иммунную систему). Причина – побочные осложнения на фоне длительной терапии как у матери (гестационный диабет, увеличение инфекционных осложнений, повышение артериального давления), так и у плода.
В моей практике один из лучших результатов при ведении пациенток с невынашиванием беременности и АФС показала терапия человеческим иммуноглобулином. Иммуноглобулин подавляет продукцию аутоантител и связывает в кровотоке уже имеющиеся. Конечно, и этот метод имеет минусы. В первую очередь это дороговизна препарата (особенно когда мы говорим о качественном иммуноглобулине) и, соответственно, лечения (особенно если за беременность проводится нескольких курсов). Также возможны аллергические реакции при введении лекарства (в своей практике не наблюдала, так как всегда стараюсь назначать препарат с высокой степенью очистки).
Обязательным компонентом профилактической терапии тромбофилических состояний при невынашивании беременности является фолиевая кислота. Ее употребление при диагностированной гипергомоцистеинемии помогает привести уровень гомоцистеина в норму. Простое, но очень эффективное лечение. С целью терапии рекомендуется доза не менее 5 мг фолиевой кислоты в сутки до нормализации уровня гомоцистеина. После назначают поддерживающие дозы. Также очень эффективно назначение метилированной формы фолиевой кислоты (метафолина). У моих пациенток нередко диагностируется генетическая предрасположенность к нарушению метилирования поступившей в организм фолиевой кислоты (при носительстве полиморфизмов MTHFR, MTR, MTRR), и такая лекарственная форма наиболее приемлема с точки зрения биохимии. Рекомендую не планировать беременность и предохраняться до нормализации уровня гомоцистеина.
Для снижения гиперагрегации (гиперслипания) тромбоцитов используются малые дозы аспирина и курантила. При этом важно по анализам крови придерживаться доз и кратности контроля за эффективностью и безопасностью терапии. Эффективность этих препаратов в части влияния на функцию тромбоцитов высокая, а безопасность проверена временем. Однако стоит отметить, что эти дезагреганты[13] (аспирин и курантил) не альтернатива низкомолекулярному гепарину! Эти препараты влияют на разные звенья системы гемостаза, и их сила воздействия на свертывающую систему крови тоже разная! Также важно, что лечение и диагностические схемы – контрольные анализы назначает врач, не пациент.
«РАНЬШЕ В ПОЛЕ РОЖАЛИ ПО ДЕСЯТЬ ЧЕЛОВЕК, И ВСЕ НОРМАЛЬНО БЫЛО…»
Нередко от своих пациенток я слышу такую фразу: «Вот моя мама вообще по врачам во время беременности не ходила, никаких анализов не сдавала и нас … [далее следует перечисление братьев и сестер] без проблем родила! Вот объясните: откуда это все у меня?» Давайте посмотрим, как изменилась ситуация за 25–35 лет.
Наверняка многие слышали словосочетание «старородящая женщина»? Сейчас оно совсем не употребляется, а ведь это официальный акушерский термин! И относится он к роженице старше 25 лет!
Открыв наобум свой журнал приема пациентов и оценив возраст последовательно шедших друг за другом женщин, я обнаружила вот что: из 100 пациенток в возрасте 20–29 лет было 26 человек (и только восемь из них 25 лет и моложе); в возрасте 30–39 лет – 62 человека (основная группа); в возрасте 40 лет и старше – 12 человек. Хочу отметить: самой старшей будущей мамочке из последней группы 56 лет. Это ее первая беременность и, очень надеюсь, первые благополучные роды! Я не претендую на какую-либо репрезентативность и статистическую достоверность, но думаю, эти цифры недалеки от истины.
Итак, первое важное изменение: в современном мире социальное преобладает над биологическим. Многие семьи осознанно откладывают рождение детей до более стабильной финансовой и социально благоприятной ситуации. А чем старше становится человек, тем ниже компенсаторные возможности его организма.
Второе важное изменение – снижение возраста возникновения патологий, характерных для пожилых людей. Мы уже привыкли к фразам «рак молодеет», «инфаркт молодеет». Это подразумевает, что все больше и больше людей сталкиваются с такими патологиями в молодом возрасте. Для нас уже не является чудом факт благополучного вынашивания беременности и родов у женщин с онкологическим диагнозом в прошлом или роды у пациентки после инсульта. И это не единичные случаи.
Третье важное изменение – снижение фертильности как у мужчин, так и у женщин. И, как следствие, широкое использование вспомогательных репродуктивных технологий. Индуцированная беременность[14] гораздо чаще требует специальной лекарственной поддержки и более частого контроля для поддержания ее физиологического течения.
Как видим, все это диаметрально противоположно показателям здоровья и репродукции предыдущих поколений. Так что проведение аналогии и какие-либо сравнения просто бессмысленны!
Клинико-диагностические исследования при невынашивании и их интерпретация
Кариотип
Анализ крови на хромосомный набор человека. При неправильном делении клеток в процессе эмбриогенеза или синдроме, наследуемом от одного из родителей, формируется эмбрион с генетической поломкой.
Часто поломка представлена синдромами жизнеспособных, но нездоровых в дальнейшем детей. Примеры генетических синдромов: 47 XY, или трисомия по 21-й хромосоме, – синдром Дауна (вместо двух три копии хромосом); 45 Х0, или утрата Х-хромосомы, – Х0-синдром, или синдром Шерешевского—Тернера и др. Поломка может быть случайностью, а может возникнуть в результате влияния внешних факторов. Это так называемые анеуплоидии. На их развитие влияют радиация, стрессы, наркотики, алкоголь, некоторые лекарственные препараты.
