На консультативном приеме я иногда слышу от пациенток такую фразу: «У меня резус-конфликт». При дальнейшем расспросе выясняется, что речь идет о выявлении отрицательного резуса у самой пациентки, а не о подтвержденном лабораторными анализами конфликте. Давайте разбираться в понятиях и терминах.
Всего в мире около 15–20 % людей имеют отрицательный резус-фактор. У большинства людей на поверхности эритроцитов – главных клеток крови – имеется специфический белок. У них кровь резус-положительная. Если этого белка нет – кровь резус-отрицательная. Это всего лишь иммунологическая особенность крови и на здоровье человека (в том числе и репродуктивное) никак не влияет.
Для резус-отрицательного организма резус-белок абсолютно чужеродный. В случае попадания резус-белка в такой организм его иммунная система тут же начинает выработку антител к этому белку. Более того, после такого «столкновения» остается иммунологическая память о встрече с чужеродным антителом.
Для формирования конфликта в кровоток резус-отрицательной беременной женщины должна попасть резус-положительная кровь. При физиологически протекающей первой беременности это невозможно: кровь матери и плода никогда не смешивается. Два организма разделяет плацента, через которую и осуществляется их взаимодействие. Однако даже во время первой беременности могут произойти угроза выкидыша и кровотечение, отслойка плаценты, а при родах, в третьем периоде, отделение плаценты и выделение последа. Вот так резус-положительная кровь плода попадает в кровоток резус-отрицательной матери.
Еще одна причина иммунологического конфликта – в анамнезе резус-отрицательной матери уже была беременность резус-положительным плодом, закончившаяся абортом или самопроизвольным выкидышем. При удалении плода из матки и произошло попадание эритроцитов с положительным резусом в кровоток резус-отрицательной женщины.
Резус-антитела, хранители и носители иммунологической памяти о той встрече с чужаком, надолго остаются в организме женщины. И в следующую беременность резус-положительным плодом они легко проходят через плаценту и начинают разрушать эритроциты плода. Организму матери этот иммунологический конфликт ничем не грозит. А для плода такая иммунологическая нарастающая атака несет серьезную опасность. В процессе нее происходит разрушение клеток крови, доставляющих кислород во все ткани и органы, – гемолиз. Он и приводит к формированию гемолитической болезни плода и новорожденных. Из-за дефицита кислорода повреждаются головной мозг (самый чувствительный к гипоксии орган) и почки плода. Его печень и селезенка пытаются ускорить выработку новых эритроцитов и компенсировать имеющийся дефицит – они увеличиваются в размере. В связи с распадом эритроцитов повышается уровень билирубина, что приводит к дополнительному токсическому поражению плода. Развиваются выраженные отеки тканей и органов плода и отек плаценты. В такой ситуации единственный способ спасения – проведение экстренной операции кесарева сечения и последующих реанимационных мероприятий (переливание крови новорожденному).
По современным статистическим данным, после первой беременности резус-иммунизация возникает у 10 % резус-отрицательных женщин.
Всем беременным женщинам с подтвержденным отрицательным резусом ежемесячно с момента постановки на учет по беременности проводится контроль титра (концентрации) резус-антител в крови.
Если уровень антител в норме, то на сроке 28 недель вводится антирезусный гамма-глобулин. Это необходимо для защиты плода в текущую беременность. Да, мы пока не знаем резус-принадлежность будущего ребенка: будет он резус-положительный, как отец, или резус-отрицательный, как мать. Но такая тактика наиболее безопасна.
Если же в крови беременной женщины уже выявлены резус-антитела, то применение антирезусного иммуноглобулина противопоказано.
При рождении ребенка оцениваются его группа и резус-принадлежность. В случае выявления у него положительного резуса женщине в течение первых 72 часов после родов повторно вводится антирезусный гамма-глобулин. Если же резус малыша отрицательный, как и у матери, повторное введение иммуноглобулина не требуется.
Подобный подход не даст появиться антителам к резус-фактору. Антирезусный гамма-глобулин не наносит вреда ни матери, ни плоду, ни новорожденному.
Если у резус-отрицательной матери произошла потеря беременности на любом сроке и по любой причине и мы не знаем резус-принадлежность плода, для безопасности будущих детей рекомендуется ввести антирезусный иммуноглобулин.
Преэклампсия и эклампсия
Преэклампсия – тяжелое осложнение, возникающее во второй половине беременности (с 18-й недели). Еще преэклампсию называют поздним токсикозом, но это не совсем отражает суть патологии. Обязательные симптомы преэклампсии – выраженные отеки, наличие белка в моче и повышение артериального давления. Бывает, наблюдаются одновременно три симптома. Может быть и один из них, например повышение артериального давления. При нарастании тяжести этих симптомов к общей картине добавляются неврологические нарушения (судороги, потеря сознания, кома) – это уже эклампсия.
Точная причина развития преэклампсии неизвестна. К факторам риска относят тромбофилические патологии (склонность крови к микротромбообразованию), патологии почек до беременности, повышение артериального давления до беременности, нарушение метаболических процессов в стенке сосуда (синтеза тромбоксана, ангиотензина и т. д.), случаи преэклампсии у родных сестер и матери, наличие преэклампсии в прошлую беременность. Все эти факторы приводят к спазму сосудов и нарушению циркуляции крови по сосудам. И, как следствие, к нарушению поступления кислорода и питательных веществ к жизненно важным органам: головному мозгу, почкам, печени, легким, сердцу. Развивается полиорганная недостаточность. Естественно, это состояние приводит и к ухудшению поступления кислорода и питательных веществ к плаценте, а от нее к плоду.
Полностью вылечить или устранить появившиеся симптомы невозможно. Суть терапии сводится к стабилизации состояния пациентки и замедлению (насколько это возможно) скорости нарастания симптомов.
Эффективное лечение только одно – прекращение беременности вне зависимости от срока. Преэклампсия и эклампсия – смертельно опасные состояния как для матери, так и для плода. Развиваться и нарастать по проявлениям они могут и во время беременности, и при родах, и даже в послеродовом периоде. В будущем, при подготовке к следующей беременности, женщине нужно пройти тщательнейший контроль и обследование на тромбофилическую и сосудистую патологии, нарушение функции почек и печени. Пациентки с таким серьезным диагнозом в прошлом находятся на особом учете у акушера, наблюдающего текущую беременность.
Анэмбриония
Это отсутствие эмбриона в плодном яйце. В более чем 80 % случаев последствие генетических аномалий при развитии беременности, сбой на ранних этапах эмбриогенеза. При этом как неспецифические симптомы беременности (утренняя тошнота, отсутствие очередной менструации, ощущение изменения состояния молочных желез и т. д.), так и лабораторные анализы (ХГЧ и его прирост, УЗИ – на раннем сроке плодное яйцо в полости матки) могут не вызывать сомнений в благополучии течения беременности. Иногда об имеющихся проблемах женщина узнает только на скрининговом УЗИ на сроке 11–13 недель. При подтверждении отсутствия эмбриона в плодном яйце показано прерывание беременности. Предпочтение отдается наиболее щадящим методам: фармаборту (с помощью лекарственных препаратов) или вакуум-аспирации содержимого полости матки. Желательно провести не только гистологическое исследование абортивного материала (исследование ткани), но и цитогенетическое (исследование хромосомных и геномных поломок при формировании эмбриона). Особенно это важно при повторных потерях беременности.
Переношенная беременность
