Послеродовой период также сопровождается лохиями – выделениями из матки. Они могут продолжаться в течение 5–6 недель. Конечно, их характер меняется в зависимости от того, как давно произошли роды и какой был способ родоразрешения (после кесарева сечения кровяные и сукровичные выделения длятся дольше). В настоящий момент при выписке из стационара всем родившим женщинам проводят контрольное УЗИ матки. В случае каких-то отклонений в ее состоянии (задержка плодных оболочек в полости матки или нарушение оттока лохий) проблема будет немедленно устранена. Иногда, уже будучи дома, после кормления ребенка или при резкой перемене положения тела женщина отмечает появление более обильных выделений из половых путей и/или тянущих болей внизу живота – это маточные сокращения. Это характерно для послеродового периода.
Послеродовая депрессия – очень непростая тема. Согласно статистике она встречается у 12–15 % женщин. Однако, по моим наблюдениям, у гораздо большего их числа. Сложность здесь еще и в том, что родственники, да и сама женщина считают эту ситуацию почти физиологически нормальной, а значит, не требующей вмешательства. Причины послеродовой депрессии связаны с изменениями, происходящими в организме женщины после родов.
Основная причина – это резкое снижение в несколько раз концентрации гормонов после родов. Для организма это физиологический стресс, и не всегда с ним легко справиться. На него также могут накладываться проблемы с кормлением грудью, заживлением швов, повышение температуры, недовольство переменами в фигуре, нехватка свободного времени и хронический недосып. Просто удивительно, почему между депрессией и послеродовым периодом еще не стоит знак равенства!
В это время женщине, как никогда, нужны забота и поддержка. Необходимо помочь ей пройти этот период и восстановиться после родов. И это касается не только мужа, но и всех родственников и близких людей. Никто не говорит о том, что нужно стать сиделкой для нее. Вполне достаточно (и вполне реально) освободить молодую мамочку на 1–2 часа, чтобы она смогла выспаться или сходить на косметические процедуры, в бассейн, гости – в общем, отдохнуть и расслабиться.
Если же самостоятельно справиться с депрессией не получается, стоит обратиться к психологу. В послеродовой период возможна коррекция как успокаивающими препаратами на основе растений (валериана, пустырник), так и лекарственными средствами. Самолечением заниматься не стоит: здесь имеется много тонкостей и особенностей, и неправильные трактовка и лечение только ухудшат состояние.
Глава 4
Истории моих пациенток
Эти истории моих пациенток отражают важность своевременного обследования и эффективность лечения при установлении причин неудач в предыдущие беременности.
Пациентка М., 29 лет
Повод для обращения: невынашивание беременности.
Из анамнеза
Первая беременность наступила самостоятельно в 26 лет. На сроке 8 недель при проведении УЗИ была диагностирована неразвивающаяся беременность. Произведена вакуум-аспирация.
По настойчивой просьбе пациентки выполнены тщательное обследование и подготовка к будущей беременности. Исследования включали анализ гормонального статуса (определение уровня гормонов в крови), тщательное обследование на инфекции (мазки на флору, бакпосев из цервикального канала, ПЦР-диагностика ЗППП, исследование на TORCH), контрольную гемостазиограмму, серию УЗИ (подтверждение созревания яйцеклетки и состояния эндометрия в разные фазы цикла). Патологические отклонения не выявлены.
Вторая беременность наступила самостоятельно в 28 лет и протекала под тщательным мониторингом состояния женщины и плода. Все анализы в динамике были в норме.
На сроке 36–37 недель впервые выявлено повышение уровня молекулярного маркера тромбинемии Д-димера в 2,5–3 раза по сравнению с нормой. Самочувствие пациентки и плода (по данным УЗИ, допплерометрии и КТГ) было в норме. На тот момент эта ситуация не была расценена как опасная, и пациентке, кроме мониторинга КТГ, не были даны другие рекомендации. Со слов пациентки лечащий доктор не счел эти отклонения достаточными для назначения терапии, так как «во время беременности Д-димер у всех повышается, а все остальные показатели в границах нормы».
На сроке 38 недель и 3 дня по данным КТГ все показатели состояния плода были в норме, но уже вечером пациентка перестала ощущать шевеление плода.
При проведении УЗИ на следующий день диагностирована антенатальная гибель плода. Индуцированы роды путем вскрытия плодного пузыря. Родилась мертвая доношенная девочка массой 3450 г, ростом 53 см.
При осмотре плаценты и пуповины после завершения родов отмечалось большое количество тромбов и сгустков. Плацента и плод отправлены на патологоанатомическое исследование. Причиной смерти доношенного плода явилась асфиксия в результате декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности.
Заслуживает внимания наследственный анамнез: отец пациентки умер в 52 года от тромбоэмболии легочной артерии (до того момента серьезных проблем со здоровьем не имел).
Лечение
Проведено обследование на генетическую тромбофилию, антифосфолипидный синдром, определен уровень гомоцистеина, выполнен контроль гемостазиограммы и молекулярных маркеров тромбинемии. У пациентки выявлено носительство генетически обусловленной тромбофилии высокого тромбогенного риска: мутация фактора II (G20210A) в гетерозиготной форме (досталась от одного из родителей), полиморфизм PAI-1 в гетерозиготной форме, полиморфизм в гене тромбоцитов GPIIIa в гомозиготной форме (достался от обоих родителей). Отмечено незначительное повышение уровня Д-димера по данным расширенной гемостазиограммы. Других отклонений по лабораторным тестам не выявлено.
В 30 лет (через 1,5 года после потери беременности) мы начали подготовку к новой беременности. С цикла предполагаемого зачатия рекомендован прием низкомолекулярного гепарина в профилактических дозах. Беременность наступила на втором цикле приема антикоагулянтов и протекала без каких-либо серьезных отклонений. На сроке 33 недели в связи со снижением уровня железа и витамина D в биохимическом анализе крови назначен их дополнительный прием в виде таблеток. Применение низкомолекулярного гепарина продолжалось в профилактических дозах под контролем состояния свертывающей системы крови до срока 38–39 недель и отменено за трое суток до планового оперативного родоразрешения. Показанием к операции служило тазовое предлежание плода мужского пола при доношенной беременности. Родился мальчик массой 3750 г, ростом 54 см, с оценкой по шкале Апгар[17] 8/9 баллов. Через 12 часов после окончания операции с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений родившей женщине возобновили введение низкомолекулярного гепарина, и продолжили его применение до нормализации показателей системы гемостаза. Лактация налажена, ребенок и мама выписаны в хорошем состоянии из стационара домой на пятые сутки.
Пациентка В., 31 год
Повод для обращения: привычное невынашивание беременности.
