Из анамнеза
Первая беременность наступила самостоятельно в 24 года и завершилась в срок рождением здорового мальчика весом 3100 г и ростом 50 см. Вторая беременность была запланирована и наступила с первого цикла отмены контрацепции в 27 лет. Завершилась неразвивающейся беременностью на сроке 9 недель. Произведено выскабливание полости матки без осложнений. Эта ситуация была расценена как случайность, и никакого специального обследования для изучения причин не проводилось. Третья беременность наступила через восемь месяцев после завершения предыдущей (в 28 лет), самостоятельно на третий месяц после отмены контрацепции. Завершилась самопроизвольным выкидышем на сроке 6–7 недель. Проведена вакуум-аспирация полости матки с целью удаления остатков плодного яйца. После этого проведено обследование пациентки. Выявлено носительство тромбофилических полиморфизмов: MTHFR в гетерозиготной форме, GPIa в гомозиготной форме, в гене фибриногена в гетерозиготной форме, MTRR в гомозиготной форме. Обследование на АФС отклонений не выявило. По результатам коагулограммы (АЧТВ, ПИ, фибриноген, МНО, Д-димер) отклонений не выявлено. В цервикальной слизи обнаружена уреаплазма в концентрации 104. Проведен курс терапии «Вильпрафеном» (до зачатия). При HLA-типировании выявлено совпадение с мужем по трем локусам. Обнаружено увеличение количества антител к гормону ХГЧ: IgG – в норме, IgM – незначительно повышены.
На этапе до беременности (прегравидарной подготовки[18]) рекомендована схема лечения. При наступлении беременности терапия скорректирована с учетом обеспечения безопасности плода. Проведен курс плазмафереза, состоящий из четырех процедур. Рекомендована иммунизация лимфоцитами мужа, но пациентка от нее отказалась. Следующая, четвертая, беременность наступила через два месяца после отмены контрацепции. Завершилась она на сроке 9–10 недель. При проведении УЗИ диагностировано отсутствие сердцебиения у эмбриона. Произведено выскабливание полости матки. Цитогенетическое исследование хориона (поиск хромосомных отклонений у эмбриона) не проводилось.
Лечение
Проведено исследование расширенной гемостазиограммы и молекулярных маркеров тромбинемии (Д-димер, РКМФ), уровня антитромбина III, уровня гомоцистеина. Уровень Д-димера в 1,5 раза превышал норму. Выявлена гиперфункция тромбоцитов – гиперслипание друг с другом. Уровень гомоцистеина – на верхней границе нормы. На этапе обследования и подготовки к беременности было выявлено повышение уровня гормона ХГЧ, что указывало на наступившую беременность. Назначена терапия низкомолекулярным гепарином в индивидуально подобранной дозе, в связи с явлениями угрозы прерывания беременности (тянущие боли внизу живота) рекомендованы натуральный микронизированный прогестерон, фолиевая кислота, витамины группы В. Эта терапия была неизменной на протяжении всего первого и второго триместров. На сроке 39 недель и 1 день начались самостоятельные роды, и через естественные родовые пути родился живой доношенный мальчик весом 3640 г, ростом 54 см, с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. В послеродовом периоде с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений возобновлен прием низкомолекулярного гепарина.
Пациентка О., 33 года
Повод для обращения: невынашивание беременности.
Из анамнеза
Первая беременность в возрасте 25 лет закончилась самопроизвольным выкидышем на сроке 6 недель. Произведено выскабливание полости матки. Вторая беременность наступила самостоятельно в 27 лет и закончилась родами через естественные родовые пути на сроке 39–40 недель. Родилась девочка массой 3800 г и ростом 56 см, с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Третья беременность в возрасте 30 лет была неразвивающаяся на сроке 7–8 недель. Проведена вакуум-аспирация содержимого полости матки без осложнений. Цитогенетическое исследование хориона (поиск хромосомных отклонений у эмбриона) не проводилось. Четвертая беременность в возрасте также 30 лет (через шесть месяцев после предыдущей) была тоже неразвивающаяся, но на сроке 8–9 недель. Проведена вакуум-аспирация содержимого полости матки без осложнений.
Лечение
Проведено обследование пациентки. Выявлено носительство тромбофилических полиморфизмов низкого тромбогенного риска: MTHFR в гетерозиготной форме, GPIIIa в гетерозиготной форме, PAI-1 в гетерозиготной форме. Обследование на АФС и гипергомоцистеинемию отклонений не выявило. Все показатели расширенной гемостазиограммы и уровень молекулярных маркеров тромбинемии в норме. Результаты исследования гормонального профиля и цитологии аспирата из полости матки в норме. Полное обследование на инфекции также не выявило патологии. УЗИ органов малого таза в норме. Принимая во внимание результаты обследования, противопоказаний для беременности не выявлено.
При подтверждении факта наступившей пятой беременности по настойчивой просьбе пациентки начато применение малых доз низкомолекулярного гепарина и натурального микронизированного прогестерона. Показаний для этой терапии не было, но я, разделяя беспокойство моей пациентки и принимая во внимание особенности ее акушерского анамнеза, согласилась с этой терапией. Еще был начат прием поливитаминов для беременных. На сроке 4–5 недель отмечено появление крайне незначительных сукровичных выделений из половых путей. Очередное исследование гемостаза и гормонального статуса отклонений не выявило. Рекомендовано продолжить терапию и соблюдать лечебно-охранительный режим. При проведении очередного УЗИ на сроке 7 недель диагностирована неразвивающаяся беременность. Рекомендовано прерывание неразвивающейся беременности и проведение цитогенетического исследования хориона. По результатам анализа получено заключение: трисомия по 13-й паре хромосом – синдром Патау (дополнительная хромосома в кариотипе плода). Супружеской паре рекомендовано обратиться к репродуктологу с целью решения вопроса о проведении ЭКО и диагностики полученных эмбрионов на хромосомные отклонения. От предложенного плана пациентка отказалась. Она посчитала, что, так как беременность у нее наступает легко, в проведении ЭКО нет необходимости.
Повторно она обратилась ко мне за медицинской помощью уже во время восьмой беременности с целью контроля состояния свертывающей системы крови. Предыдущие две беременности – шестая и седьмая – закончились самопроизвольным прерыванием (неразвивающиеся беременности на сроке 6–8 недель). Эта беременность наступила в результате ЭКО с проведением предимплантационной генетической диагностики. По итогам этой процедуры получено 16 яйцеклеток, все они оплодотворились, и все стали делиться. Все, по словам эмбриолога, проводившего процедуру, были хорошего качества. Но из 16 эмбрионов только один (!) был с нормальным хромосомным набором. Он и был рекомендован для протокола переноса. Беременность наступила. Во время этой беременности пациентка принимала профилактические дозы натурального микронизированного прогестерона и витамины для беременных. Никакой дополнительной терапии (антикоагулянтной, гормональной, иммунной) пациентке не понадобилось. На сроке 38–39 недель беременность завершилась рождением здорового мальчика весом 3560 г, ростом 55 см, с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов.
Пациентка А., 29 лет
