Повод для обращения: бесплодие и невынашивание беременности.
Из анамнеза
Менструации начались в 13 лет, всегда были нерегулярными: через 30 дней – четыре месяца, по 5–7 дней, обильные, безболезненные. Пациентку это не беспокоило, и за медицинской помощью она не обращалась. Первая беременность наступила через два года после прекращения контрацепции. Протекала с угрозой прерывания беременности: кровяные выделения из половых путей с пятой недели беременности. Закончилась эта беременность самопроизвольным выкидышем на сроке 14–15 недель. Проведено выскабливание полости матки для удаления остатков плодных оболочек. После такого хирургического вмешательства рекомендован прием оральных гормональных контрацептивов в течение трех месяцев. Прием препаратов пациентка переносила хорошо. Однако после их отмены характер менструаций не изменился: сохранялась их нерегулярность. Попытки забеременеть продолжались в течение трех с половиной лет. Затем А. обратилась за помощью в женскую консультацию. Ей было рекомендовано пройти обследование на генетическую тромбофилию и определить уровень гормонов. Других рекомендаций по обследованию дано не было.
Лечение
Выявлено носительство тромбофилических полиморфизмов низкого тромбогенного риска: МТТ в гетерозиготной форме, PAI-1 в гетерозиготной форме, GPIa в гетерозиготной форме. Обнаружено снижение концентрации прогестерона во вторую фазу цикла (фактически ее не было). На основании полученных данных назначено патогенетическое лечение. На фоне соблюдения всех рекомендаций в течение восьми месяцев беременность не наступила. Пациентка обратилась ко мне за повторной консультацией.
Проведено дообследование. Обследование на антифосфолипидный синдром патологии не выявило. При проведении УЗИ органов малого таза заподозрен полип в полости матки. При динамическом повторном УЗИ наличие полипа подтверждено. Также в течение двух месяцев дообследования не была зафиксирована овуляция. С целью удаления полипа, обнаруженного в полости матки, рекомендована гистероскопия. Полип был удален (при гистологическом исследовании – железисто-фиброзный). Принимая во внимание отсутствие овуляции, для наступления беременности проводилась стимуляция овуляции соответствующими препаратами. Для поддержки второй фазы менструального цикла рекомендовано применение прогестерона. Беременность наступила в первый цикл стимуляции овуляции. Протекала она без явлений угрозы прерывания и закончилась на сроке 39 недель рождением здоровой девочки весом 3450 г, ростом 52 см. Мама и ребенок выписаны из родильного дома на четвертые сутки.
Пациентка К., 34 года
Повод для обращения: привычное невынашивание беременности.
Из анамнеза
Менструации с 14 лет, регулярные (через 28 дней по пять дней), безболезненные, умеренные. Первая беременность закончилась родами на сроке 40 недель: девочка весом 3250 г, ростом 54 см. Вторая беременность через год завершилась медицинским абортом на сроке 8–9 недель, без осложнений. Третья беременность – фармацевтический аборт на малом сроке, без осложнений. Четвертая беременность – желанная – закончилась самопроизвольным выкидышем на сроке 18 недель с последующим выскабливанием полости матки для удаления остатков плаценты и плодных оболочек. Пятая беременность завершилась самопроизвольным излитием околоплодных вод на сроке 21–22 недели с последующим самопроизвольным поздним выкидышем.
Лечение
На этапе подготовки к следующей беременности проведено обследование: уровень гормонов в норме; обследование на антифосфолипидный синдром и оценка состояния свертывающей системы крови (гемостазиограмма и уровень Д-димера в норме), исследования на инфекции также не выявили отклонений. При проведении УЗИ органов малого таза заподозрена истмико-цервикальная недостаточность: выявлено расширение области внутреннего зева (вне беременности) 5 мм, цервикальный канал имеет У-образную форму.
При наступлении следующей беременности производился УЗ-мониторинг состояния шейки матки, и на сроке 14–15 недель произведено наложение швов на шейку матки с целью создания препятствия для нарастания выраженности истмико-цервикальной недостаточности. Также с малого срока беременности рекомендован прием прогестерона интравагинально. Применение прогестерона продолжено до 34-й недели беременности. На сроке 37 недель швы с шейки матки были сняты. И через пять дней произошли роды (37–38-я неделя беременности). Родилась здоровая девочка весом 3150 г, ростом 50 см. Мама и ребенок выписаны из родильного дома на третьи сутки.
Пациентка О., 38 лет
Повод для обращения: бесплодие, потеря беременности в анамнезе.
Из анамнеза
Наследственность отягощена инсультом у матери в 50 лет.
Первые три беременности неразвивающиеся на малом сроке, четвертая – преждевременные роды на сроке 25 недель с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. После не было самопроизвольных беременностей. Три неудачные попытки ЭКО.
Лечение
При обследовании исключены основные причины бесплодия и невынашивания беременности (инфекции, нарушения гормонального фона, анатомические причины, трубный фактор бесплодия), консультирована генетиком. Выявлены гипергомоцистеинемия средней степени вне беременности и генетические полиморфизмы, предрасполагающие к тромбофилии в гетерозиготной форме (675 4G/5G PAI-1, 807C/TGpIa тромбоцитов, 1565T/C, GPIIIa тромбоцитов).
По результатам обследования назначена патогенетическая терапия витаминами группы В, фолиевой кислотой, антиагрегантами и антикоагулянтами. После нормализации показателей на фоне терапии пациентка направлена в протокол ЭКО. Концентрация гомоцистеина – в норме, показатели гемостазиограммы – в пределах нормы.
Беременность протекала на фоне контроля системы гемостаза, концентрации гомоцистеина. Использовались лечебные дозы фолиевой кислоты, витамины группы В, низкомолекулярный гепарин. Беременность протекала без осложнений. Родоразрешена путем кесарева сечения на сроке 38 недель. Родилась здоровая девочка весом 3550 г, ростом 53 см, с оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов. Мама с ребенком выписаны домой на пятые сутки. Послеоперационный период без осложнений.
Пациентка И., 27 Лет
Повод для обращения: кровоточивость десен; срок – 34 недели.
Из анамнеза
Отец пациентки умер в возрасте 49 лет от тромбоэмболии легочной артерии.
Лечение
Обследована. По результатам анализов отмечено сниженное некритично количество тромбоцитов – 130 (при норме 160–320). Данные КТГ в пределах нормы. Но по данным УЗИ, проведенного на сроке 30 недель, выявлено нарушение маточно-плацентарного кровотока первой степени. По результатам гистологического исследования плацента недостаточно развита, уменьшенная. Назначено дообследование (УЗИ + допплерометрия, гемостазиограмма с Д-димером – двумя методами). УЗИ выявило задержку развития плода на две недели, нарушение кровотока в маточных артериях второй степени, резко повышенный уровень Д-димера. Обнаружена генетическая тромбофилия: мутация FV Leiden. Передо мной стояла задача улучшить кровоснабжение плода, при этом кровоточивость десен, сниженное количество тромбоцитов указывали на риск кровотечения. При динамическом контроле за состоянием кровотока по допплерометрии, УЗИ, анализов крови начиная с профилактических доз была назначена антикоагулянтная терапия низкомолекулярным гепарином, скорректирована метаболическая, витаминотерапия. Далее терапия низкомолекулярным гепарином была продолжена в лечебных дозах. По данным обследований отмечалась положительная динамика, и на сроке 30 недель пациентка была родоразрешена путем кесарева сечения. Родилась девочка весом 2660 г, ростом 46 см, с оценкой по шкале Апгар 7/7 баллов. Мама с ребенком выписаны домой на седьмые сутки.
Пациентка С., 38 лет
