Попытки остановить распространение лихорадки Эбола во время вспышки в Западной Африке и работа там же военных медиков особенно подчеркнули необходимость тактичного отношения к культурным различиям. Во время эпидемии основным очагом распространения инфекции были похороны: на их долю приходилось по меньшей мере 20 % от числа новых заболеваний. Местные обычаи требовали поцелуев, омываний, прикосновений к телам усопших незащищенными руками, а также раздачи личных вещей покойного любимым им людям. Доктор Пьер Форменти, специалист по инфекционным болезням, работавший в ВОЗ, замечал: «Введение таких элементов, как приглашение родственников к участию в копке могилы, замена влажного омовения на сухое и использование саванов, помогут существенно ограничить распространение Эболы».
А вот пример из армейской практики. Афганский мальчик подбирает гранату, которая взрывается в его правой руке, причиняя очень тяжелые повреждения. Следует ли докторам ампутировать ему руку? Решение базируется не только на медицинских соображениях. Клиницисты должны осознать культурное значение потери руки в этом обществе. Левая рука, которая в таком случае останется мальчику, считается здесь «нечистой». Кроме того, в этой стране принято наказывать воров отсечением руки, и в результате мальчика будут постоянно принимать за наказанного вора. Не зная культуры общества, в котором живет пациент, принятых обычаев и запретов, доктора, взвешивая плюсы и минусы предложенного ими лечения, могут легко сделать ошибку. Этический принцип благотворения (доброго дела для пациента) и непричинения ему вреда (общего ущерба) невозможно рассматривать в отрыве от более широкого социального контекста.
Иногда лечащему врачу приходится попирать собственные верования и предрассудки. Часть работы доктора, так же, как и адвоката, требует, чтобы вы держали при себе часть своих мыслей, обращая к пациенту лишь невозмутимый лик. Осуждение его мнений с вашей стороны в этом случае непрофессионально и способно только оттолкнуть больного, быть может, уже смущенного различием в ваших позициях, и помешать ему вернуться к вам.
Множественность культур и традиций, присущих пациентам, может подчас смутить лечащих их медиков, однако если ее игнорировать, это может привести к недоверию, неудаче терапии и к жалобам. Однако основные ценности должны остаться неизменными. Медицинская нравственность восходит к универсальному переживанию целителя, помогающему болящему и страдающему собрату, будь то лондонский лорд или амазонский пирахан. Именно это – самое гуманное взаимодействие между лекарем и больным – пронизывает все культуры.
Доктора и пытки в Ираке
Любопытный, но хорошо известный парадокс: медицина многое приобрела от ужасов войны. Методики ампутаций, антисептики, трансплантации кожи, обработки огнестрельных ран были существенным образом усовершенствованы при наблюдении и лечении жертв боевых действий. Войны естественным образом предоставляют докторам возможность совершать героические деяния. Пренебрегая огнем врага, французский военный хирург Доминик Ларре (1766–1842) отправился на поле боя, чтобы лечить и вывозить с него раненных солдат, выполняя по ходу дела дюжины срочных ампутаций.
В военные времена армейские врачи исполняли два долга сразу: они лечили пациентов и служили отчизне. Однако в период Иракской войны, начавшейся в 2003 году, обе эти обязанности вошли в конфликт. Во время допросов военных врачей нередко просили принимать участие в пытках и унизительных действиях. Находившиеся перед ними лица были одновременно пациентами и врагами. Согласно руководству к проведению допросов, изданному для армии США, врачей обязывали надзирать над методами допроса, таким как лишение пищи, и следить за тем, чтобы узники были физически пригодны для допроса.
Помимо активного участия в пытках, врачи всего мира участвовали – и продолжают участвовать в таких странах, как Северная Корея, Китай, Сирия, Гайана и множестве прочих – в изобретении новых методов мучений, не оставляющих шрамов, следили за тем, чтобы жертвы допросов не умирали от полученных травм, не докладывали о случаях пыток, не вносили симптомы и признаки пыток в медицинские карты и свидетельства о смерти.
Недавно опубликованная в BMJ статья исследователей из Калифорнийского университета в Сан-Франциско затронула роль медиков на примере находящихся в тюрьмах заключенных, осужденных на пребывание в одиночке, и в частности некоего Артура Джонсона. До перевода по решению суда в тюрьму общего режима, состоявшемуся в сентябре 2016 года, Джонсон в течение целых 36 лет находился в одиночном заключении в крохотной камере, в которой свет отключался лишь ненадолго. Авторы пришли к заключению, что лица, следившие за его здоровьем, «дали клиническое подтверждение умственной пригодности Джонсона к бесконечной изоляции, нарушая этический запрет на участие в исполнении наказания, особенно в близких к пытке формах».
Иракская женщина, которую пытали в тюрьме Абу-Грейб, сообщила организации «Amnesty International», что после допросов заключенных часто уносили в бессознательном состоянии, после чего их обследовали два врача (обычно американский и иракский). В одном случае доктор приказал ввести внутривенный катетер в тело убитого при допросе узника, чтобы замаскировать причину и время смерти. Таким образом военврачи оказывались перед лицом конфликта между своим этическим долгом в отношении пациента и обязанностью повиноваться приказам вышестоящего начальства.
Главной целью медицины является облегчение страданий. Клятва Гиппократа, написанная в III веке до нашей эры, недвусмысленно говорит: «Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости». Последовавший запрет пыток отразился во многих современных этических кодексах, таких как Токийская декларация Всемирной медицинской ассоциации, Конвенция ООН против пыток и Европейская конвенция о защите прав человека и основных свобод.
Врачи, гражданские и военные, имеют двойственные обязательства, заставляющие их приносить пользу пациентам и не причинять им вреда. Участие в пытках, даже пассивное, нарушает оба вида обязательств. Ни одна другая деятельность не подрывает в такой степени фундаментальные основы профессии медика. В таких ситуациях размывается грань между врачами и палачами. Можно не давать заключенному есть, а можно и следить за ходом его вынужденной голодовки, но нравственная разница между обоими занятиями невелика, как и между казнью заключенного на электрическом стуле и освидетельствованием его перед этой казнью, позволяющем заключить, что здоровье позволяет ему умереть на электрическом стуле.
Только вполне реальная угроза собственной жизни, или, может быть, жизням любимых, может отчасти оправдать участие в пытках. С такими угрозами приходилось считаться некоторым иракским докторам при Саддаме Хусейне, которым приходилось под угрозой жизни участвовать в пытках, производимых полувоенными формированиями Удея Хусейна (старшего сына Саддама). Однако западные военврачи действовали не под угрозами. Доктор Стивен Майлз, специалист по этике и роли врачей в пытках, сказал в интервью, данном журналу The Atlantic, что доктора «замешанные в этой истории [пытках], в первую очередь являются карьеристами. Они заинтересованы в должностях и карьере, а режимы редко и даже чрезвычайно редко принуждают их. На практике режимы видят в таких людях некую разновидность элиты».
