Один из канадских фельдшеров, в 2007 году работавший в Кандагаре (Афганистан), называл перемещение пациентов в местный госпиталь вынесением им «смертного приговора». В госпитале не было вентиляции, реанимационного оборудования, ларингоскопа, мониторов. Доктор Кевин Паттерсон, канадец, также служивший в Афганистане, вспоминает об одном случае со множеством пострадавших как среди военнослужащих коалиции, так и среди афганцев. Докторам было приказано не интубировать афганцев, когда площадь ожогов на их теле превышала 50 %. Вне ожоговой камеры эти пациенты были обречены. С другой стороны, служащих коалиции можно было репатриировать, чтобы они могли получить самую квалифицированную помощь. С подобной разностью стандартов трудно смириться, и отсюда следует необходимость дальнейшего развития местной системы здравоохранения, но какая альтернатива существует сейчас?
Сосуды Афины не бездонны, и наличие необходимых ресурсов также может повлиять на решения военного медика. Количество коек, обслуживающего персонала и наличие медикаментов всегда ограничены. Нужды одного пациента могут заставить израсходовать на него все запасы имеющейся в госпитале крови, не оставив ничего будущим возможным жертвам. В третьем издании руководства Министерства обороны США «Экстренная военная хирургия» сказано, что «решение израсходовать имеющиеся скудные ресурсы не может основываться только на существующей тактической/медицинской/логистической ситуации». Подобные решения следует принимать только с учетом будущих перспектив.
Если наш условный афганский пациент будет подлечен, выживет и выписан домой, какого рода жизнь ожидает его в родной афганской деревне, где нормы и критерии полной инвалидности могут коренным образом отличаться от наших представлений о них? На этот вопрос невозможно ответить, не понимая местные культуру, религию и мировоззрение. Нельзя в неизменном виде следовать нашей интерпретации вопросов жизни и смерти, решая жить или умереть пациенту, отбрасывая его собственные воззрения как отсталые, варварские или ошибочные.
Если принято решение лечить, пациента, возможно, потребуется эвакуировать. Вертолет Службы срочного медицинского реагирования (MERT) может прибыть в нужное место через считанные минуты, обеспечив прогрессивные методы поддержания жизни и доставив больного в тыловой госпиталь для интенсивной терапии. Однако существует и другое соображение. Каждый вылет MERT представляет собой рискованное предприятие. Уязвимый вертолет может быть сбит огнем противника, и эту дополнительную опасность также следует учитывать в принятии решения.
В этом вопросе существует еще один фактор, имеющий непосредственное отношение к делу, но редко учитываемый в гражданской медицинской этике, – моральный. Генерал Дуайт Эйзенхауэр называл моральный фактор «важнейшим среди прочих для успешной войны». Смерть одного солдата на поле брани может подорвать моральный дух войск. Солдат не должен ощущать себя забытым и оставленным. И тот факт, что раненый является афганцем, служит дополнительным аргументом в пользу эвакуации, ибо противоположное решение может заставить других афганцев потерять веру в искренность намерений своих боевых соратников.
В октябре 2010 года Медицинская служба министерства обороны (DMS) организовала однодневное совещание для того, чтобы обсудить некоторые из этических вопросов, встающих перед медицинским персоналом во время военных действий, в том числе и при сценариях, подобных описанному в настоящей главе. Этот важный шаг послужил косвенным признанием того, что предварительная подготовка должна включать и анализ возможных этических проблем, способных смутить медика. Передавая Асклепию сосуды, Афина не потрудилась дать ему советы относительно правильного применения зелий. Служба DMS попыталась заполнить этот пробел. Не могу представить себе другой конференции, которую мне пришлось покинуть с таким количеством оставшихся без ответа вопросов в голове.
После конференции мне довелось участвовать в разработке руководящих указаний Министерства обороны по медицинской этике при боевых операциях, дающих рекомендации военврачам, работающим в условиях конкретных боевых действий.
Международный комитет военной медицины организует теперь ежегодный семинар по военной медицинской этике; растет и выпуск литературы по теме, до сих пор относительно немногочисленной. Остается надеяться на то, что специалисты, занятые в близкой тематике, проявят больше внимания к одной из самых важных, многообещающих и увлекательных областей медицинской этики.
Сущность медицины
Специалист по медицинской этике в неврологическом отделении
Когда более 10 лет назад я читал лекции по медицинской этике, один невролог предложил мне поприсутствовать во время беседы его студентов с пациенткой. Я согласился.
Не знаю, рассчитывала ли женщина увидеть около себя такое сборище, целую толпу: десяток полных любопытства студентов в небольшой, залитой искусственным светом каморке в самых недрах госпиталя. В своем инвалидном кресле она казалась беззащитной и испуганной, похожей на бесталанного музыканта, бестактно вытолкнутого на сцену. Невролог, стоявший возле нее, постукивал медицинским молоточком по ладони. «Пожалуйста соберитесь кружком, – распорядился он, – как можно ближе к пациентке». Мы обступили ее. Студент в первом ряду достал историю болезни.
Анастасии Хэйес (если вам так нужно ее имя) было за 60 лет, золотые волосы дополняли толстые очки, увеличивавшие ее глаза. Говорила она негромко, почти шепотом. Она объяснила, как несколько месяцев назад ее левая нога ослабела, а потом слабость распространилась на правую руку. «Я думала, что пройдет», – сказала она. Сегодня Анастасия не может переодеться или вымыться без посторонней помощи. Когда невролог попросил ее пройти от одной стены до другой, она сделала это, волоча за собой ногу, как набитый камнями мешок. Ходьба превратилась для нее в сизифов труд, каждый сделанный с трудом шаг уступал место следующему, столь же многотрудному.
Ее попросили лечь на кушетку. «Не думаю, что я сумею это сделать», – пробормотала она с легким смущением. Двое студентов помогли ей лечь. Потом по очереди студенты стали проводить обследование. Кто тянул, кто толкал, кто хлопал и царапал – некоторые с уверенностью, некоторые застенчиво. Когда толпа восхитилась проявлением рефлекса Бабинского, я заметил, как Анастасия посмотрела на часы. Ей было неуютно. Прошел целый час.
– Я никогда не слышала о болезни моторных нейронов, – проговорила она после завершения физического обследования, вновь угнездившись в своей коляске. – Мне давали какие-то листовки, однако я так и не смогла заставить себя прочитать их.
– А что сказал вам доктор о вашей болезни? – спросил невролог, нагибаясь поближе к ней. Аудитория притихла.
– Он сказал, что у меня будут проблемы с движениями ног и рук. Что мне будет трудно дышать и… глотать, – Анастасия говорила неуверенно, как бы вспоминая наполовину выученное стихотворение.
Потом она умолкла, и молчание сделалось еще громче.
– Меня ждут большие трудности.
Глаза ее за стеклами очков наполнились слезами. Она утерла их и извинилась. Переполняясь сочувствием и печалью, я ощущал себя как вуайерист, заглянувший сквозь эти толстые очки в недра ее смятенной души. Я не понимал, почему она вдруг извинилась. Какое правило хорошего тона она нарушила? Правило оптимизма? Стоицизма? Или правило, требующее сохранять глаза сухими?
