Хотя истории болезни часто бывают понятными, они нередко оказываются и неполными. Этические аспекты, как правило, опускаются. В настоящее время медикам приходится выуживать их из груды медицинской информации. Подчас этическая ситуация так и остается незамеченной в этой груде. Чтобы клиническое не затмило этическое, необходимо ввести новую графу в анкетах. Новая категория, именуемая «этические вопросы», должна состоять из небольшого количества граф. Она не потребует много времени на заполнение или знания медицинской этикой. Она должна прояснить ключевые этические компоненты конкретного случая, помогая предвидеть их появление или осложнение: в таком случае врачебная бригада сможет применить различные стратегии для их разрешения. Такую методику часто называют превентивной этикой. Разрешая этические проблемы, она способна сократить количество жалоб и обращений в суд. Она также может улучшить состояние пациента и ход лечения, дать врачам ощущение правильности действий.
В приведенном выше примере первая этическая задача требует обсудить с пациентом вопрос конфиденциальности. Перечень вопросов должен быть точным и легким для понимания (возможно, в это утро придется принять несколько дюжин больных), и категории должны охватывать этические вопросы наиболее частые для госпитальной медицины. Раздел должен располагаться после общественной или семейной истории. В случае пациента, больного ВИЧ, такой этический опросник должен выглядеть примерно так, как будет продемонстрировано ниже. На практике докладывающий может сказать следующее: «С учетом этической стороны, конфиденциальности и факта заражения ВИЧ, следует отметить опасность распространения заболевания. Мнение пациента об открытии его состояния неизвестно».
Подобный опросник является руководством, способным помочь врачам справиться с этическими проблемами. Как только они будут установлены, бригада может решить, каким образом следует распорядиться полученной информацией. В зависимости от сложности, проблемы могут быть разрешены локально, с помощью консультации местного специалиста по этике (если таковой имеется, чего, скорее всего, не произойдет в Соединенном Королевстве, но весьма возможно в Северной Америке), или переданы на рассмотрение этического комитета клиники. Часто докладчик имеет возможность сказать, что у него нет заметных в этическом плане вопросов. Заполнение опросника потребует не более 30 секунд, и потраченное на это время может быть компенсировано в дальнейшем.
Недавно мы с коллегой присутствовали при обходе в отделении интенсивной терапии. Один из докторов представлял пациента с деменцией, находящегося в терминальной стадии заболевания. Бригада потратила 20 минут на обсуждение хода лечения. Пока старший врач вносил последние штрихи в историю болезни, мой коллега спросил, оставил ли больной предварительное распоряжение. Медсестра пролистала объемистую историю болезни и нашла таковое. Волеизъявление гласило, что в случае необратимой конечной стадии заболевания пациент хотел бы только комфорта, отказываясь от искусственной вентиляции легких и других мер по поддержанию жизнедеятельности. План лечения был немедленно переработан.
Без вмешательства моего коллеги пациента продолжали бы лечить, вопреки высказанному им ранее желанию. Наличие опросника могло бы предотвратить подобную ошибку. При изложении истории болезни можно было сказать: «Больной оставил подробное предварительное распоряжение, отказавшись от поддерживающих жизнь мер в терминальном состоянии. Цель ухода, с точки зрения этики, должна быть изменена в сторону ограничения лечебных мер, включая отказ от попыток реанимации».
Ниже приводится этический эквивалент хирургического опросника ВОЗ. На ответы уходит буквально несколько секунд. Опросник заставляет бригаду медиков точно установить аспекты, которые могут оказаться незамеченными. Вашингтонский госпитальный центр, округ Колумбия, пользовался этой анкетой. В качестве средства обучения студентов-медиков этике она также использовалась Шеффилдским университетом.
Этический опросник Вашингтонского госпитального центра
• Желания пациента неочевидны/отказ от лечения
• Сомнительна способность на согласие или отказ от лечения
• Несогласие в отношении родственников/их заместителей/сиделок
• Конец жизни (предварительное распоряжение/POA, DNR/AND , приостановка/прекращение лечения)
• Цель прояснения ухода/уместность текущего лечения
• Конфиденциальность/открытость
• Источник объективной информации
• Прочее (просьба указать)
• Важные этические вопросы отсутствуют
Задам вопрос скептикам: став пациентом, хотели бы вы, чтобы лечащие вас врачи пользовались подобным опросником? Как человек, лично знакомый со многими этически ошибочными ситуациями в госпиталях, ответ знаю заранее.
Когда доктора обманывают друг друга
Некогда, находясь на третьем десятке лет своей жизни, я потратил 3 года на размышления над следующим вопросом: позволительно ли врачу с благой целью обманывать пациента? Ограничиваясь одним словом, ответ был – да. Вопреки профессиональным рекомендациям и современным этическим кодексам, я считал, что произведенный докторами с благими целями обман позволителен, хотя и в редких случаях. Многие читатели были этим недовольны. Некоторые ссылались на руководство Генерального медицинского совета, указывающего, что одна из основных обязанностей доктора «быть честным, открытым и искренним». Читатели будут недовольны и этой главой, так как она затрагивает вопрос, редко поднимаемый в литературе: врачи также обманывают друг друга. На мой чувствительный к обману взгляд, подобного слона в госпитале нельзя не заметить, и, следуя совету покойного профессора Рэнди Пауша, я познакомлю с ним читателя.
Врач хочет выполнить компьютерную томографию своему пациенту. Чтобы сделать ее быстрее, он изображает тревогу относительно эмболии легочной артерии по данным рентгеновского обследования. Он также сознает, что, с точки зрения консультанта, уровень его компетентности определяется тем, насколько быстро и надежно он получит сканы. И в беседе с рентгенологом преувеличивает серьезность ситуации, чтобы оправдать срочность своего запроса. Честный поход привел бы к затягиванию времени. Ответ на прямой вопрос будет скорее прагматичным: так поступают все. Подобная широко распространенная манипуляция сталкивает две фундаментальных обязанности врача: быть честным с коллегами и в первую очередь заботиться о благе пациента.
Преувеличение тяжести ситуации перед рентгенологом может улучшить ход лечения конкретного пациента, но при этом создать несправедливую ситуацию, нарушающую приоритет выполнения обследований, потенциально опасную для других больных. Предвзятая презентация также может вынудить рентгенолога неточно интерпретировать сканы, что в свой черед может заставить опирающегося на них врача предпринять ненужные и рискованные вмешательства. Неточная клиническая информация может оказать отрицательное влияние на расшифровку результатов компьютерной томографии консультирующими рентгенологами. Какой неизвестный вред может быть причинен таким обманом? Находится ли система в состоянии удовлетворительного равновесия или его следует изменить? И если верно последнее, то как?
