В наши дни банально говорить о том, что «оптимальный для пациента результат» представляет собой понятие более широкое, чем «оптимальный результат с медицинской точки зрения». При всей своей важности здоровье является всего лишь одним из многочисленных факторов, определяющих жизнь человека, и в таком качестве может быть иногда отодвинуто на задний план другими факторами. Посему бонвиван может смириться с укорачивающими жизнь факторами ежедневного употребления сыра бри, наполненного жирами, ради получения от этого удовольствия. В общем, оптимальный вариант для пациента вполне законным образом может отличаться от оптимального же результата с медицинской точки зрения.
Философ Рональд Дворкин выводит еще одно полезное различие: между эмпирическими и критически важными интересами. Эмпирический интерес затрагивает наши ощущения боли и удовольствия. С эмпирической точки зрения, я заинтересован в сквоше, магии и написании этой книги. В рамках этой концепции нет смысла искать эмпирические интересы у пациентов, находящихся в растительном состоянии, поскольку эти люди таковыми не обладают. Однако у них есть критически важные интересы. Они затрагивают предметы, придающие смысл нашей жизни, предельным образом определяющими, хорошо или плохо она протекает. Дружба, благополучие наших любимых, уважение других людей являются примерами критически важных интересов. Они могут быть удовлетворенными или нет даже при отсутствии сознания. Распространение злонамеренных слухов за спиной человека также может нанести ущерб его критически важным интересам даже в том случае, если он никогда не узнает об этом. Как и неисполнение данного умирающему обещания передать его сбережения его детям. Почему? Потому что люди в своем большинстве видят интерес в поддержании хорошей репутации и материальном благосостоянии собственной семьи.
Существование критически важных интересов является причиной того, что врачам следует пытаться выяснить прошлые и настоящие желания больных, обращаясь к самим пациентам (или к их родственникам), либо к письменным документам, таким как предварительное распоряжение. Что именно существенно для конкретного человека? Можем ли мы учесть его ценности в своей клинической практике? Перефразируя высказывание профессора Гиллона, здесь необходимо не пытаться встать на место больного, но, скорее, понять, каково ему быть на своем месте. Это требует понимания эмпирических и критически важных интересов больного. В том случае, когда больной не в состоянии принять решение самостоятельно, врач обязан на этической и легальной основе обеспечить его интересы.
Впрочем, врачи обязаны действовать в интересах больного, даже когда пациент сохраняет самостоятельность. В своей книге «Решая этические проблемы» (Resolving Ethical Dilemmas) Бернард Лоу предлагает стратегию следования оптимальным интересам пациента. Эту же стратегию могут использовать его родственники и любимые им люди.
Во-первых, следует понять перспективы, ожидающие больного («Что более всего беспокоит вас в болезни/лечении/операции?»). Во-вторых, рассмотреть все тревоги и возможные непонимания. Этого может хватить для того, чтобы развеять любое первоначальное несогласие с лечением. В-третьих, если это необходимо, уговорить пациента принять показанное медицинскими соображениями вмешательство. Если убеждение не сработает, следует предложить план, приемлемый для обеих сторон. Необходимо найти общую почву, компромиссное решение; предоставить больному больше времени или информации для решения; быть может, предложить ему переговорить с другим врачом или пациентами, имеющими опыт аналогичного заболевания. Если этот стратегический план закончится неудачей, принять отказ пациента. Подобный подход позволяет оградить больного от явно неразумных решений, уважая при этом его самостоятельность.
Так как все мы обладаем привилегированным доступом к нашим собственным интересам, уважение к автономии больного как будто бы всегда благодетельно для него. Однако одна из величайших трагедий в медицине происходит, когда уважение к самостоятельности пациента производит противоположный эффект, выступая против его интересов. Имея на то полное право, мы можем оказаться слепцами в отношении собственного блага; и в таком случае страдающая серопозитивным артритом 25-летняя пациентка, находясь на краю жизненного обрыва, отвергает протянутую руку помощи, поскольку на ее суждения повлияли безразличные родственники и краткосрочный интерес, побуждающий экспериментировать с незаконными препаратами. Ее отказ от лечения предвещает преждевременную смерть. Такой бывает цена нашего либерального предпочтения самостоятельности при всем его несомненном благе. Хотя в Великобритании и Соединенных Штатах таковой отказ имеет законную силу, он не всегда служит интересам пациента.
Если больной не способен обозначить свои предпочтения, каким образом можем мы выбрать наилучший для него вариант? Очевидно, нам следует обратиться к его эмпирическим интересам. Однако в таком случае свою роль способны сыграть и критически важные интересы, поскольку все люди разделяют общее ядро критически важных интересов, таких, например, как избавление от унижения. Младенец-анэнцефал, не имеющий перспектив на осознанную жизнь, не имеет ни эмпирической, ни критической заинтересованности в ее продолжении. Где лежит этот неопределяемый порог, за которым продление жизни более не находится в области интересов личности? В его определении дар джинна оказался бы самым полезным.
Тяжелые случаи
Лечение этически сложного пациента
Все лечащие врачи знакомы с такой персоной, как трудный пациент. Таковые, например, могут иметь целый комплекс болезней, сложную симптоматику или необычную реакцию на лечение. Они заполняют страницы медицинских журналов, становятся объектами многолюдных обходов и совещаний в отделениях госпиталей. Пациент, этически сложный, известен куда меньше.
Существуют больные, обстоятельства лечения которых связаны со сложными этическими проблемами для медицинского персонала; и уход за такими пациентами в 2016 году стал темой Международной конференции по клинической медицинской консультации, проведенной в Вашингтоне (The 12th International Conference on Clinical Ethics and Consultation). С точки зрения специалиста по этике, эту конференцию можно было назвать пределом мечтаний, с чем, однако, не согласились бы лечащие врачи после рассмотрения многочисленных случаев конфликта интересов: напряженных отношений между пациентами, родственниками и бригадами медиков, агрессивно, оскорбительно и расистски настроенными пациентами, больными с пограничными умственными способностями и неопределенностью в толковании «наилучших интересов».
Мы заслушали сообщение о пациентке, страдающей фатальным генетическим заболеванием, которая после нескольких неудачных попыток самоубийства сообщила врачам, что наложит на себя руки, после того как ее выпишут. Она сказала, что родственники согласны с ее решением. Психиатр заключил, что она находится в депрессии, но пребывает в здравом уме. Ее выписали, вскоре она умерла. Следовало ли выписывать ее в подобных обстоятельствах?
Мы услышали о здоровых, но отчаявшихся пациентах, просивших о процедуре удлинения конечностей, тем более, что операция стала теперь безопаснее, чем прежде. Должен ли хирург соглашаться на операцию, если психиатр исключает любые умственные заболевания?
