Несколько состоявшихся в Соединенном Королевстве процессов пролили свет на масштаб дел об оказании помощи. В деле Гудвилл против Британской консультационной службы по вопросам беременности обвиняемые сообщили мужчине после вазэктомии, что ему больше не нужно предохраняться. Примерно через 3 года после этого пациент вступил с сексуальные отношения с женщиной. Она забеременела, родила здоровую девочку и подала в суд на организацию с целью получения компенсации затрат на роды, воспитание ребенка и потери части дохода из-за сокращения рабочего дня. Апелляционный суд решил, что обвиняемые свободны от ответственности перед этой женщиной. Лорд главный судья Гибсон написал: «Обвиняемые не несут никакой ответственности перед обвинительницей [то есть женщиной]. Во время операции они не имели представления о ее существовании, она не была сексуальным партнером [пациента], но подобно всякой другой женщине мира являлась его потенциальной сексуальной партнершей, таким образом, относясь к неопределенному в количестве классу особей женского пола, имевших возможность вступать в сексуальные отношения с пациентом после вазэктомии при его жизни».
В деле Палмер против Управления здравоохранения Тиса врачи выписали из психиатрической клиники пациента, который после этого убил 4-летнего ребенка. Мать ребенка подала в суд на Управление здравоохранения, основываясь на том, что лица, ответственные за его лечение, не сумели распознать его опасность для маленьких детей и учесть это. Апелляционный суд также установил, что Управление здравоохранения не находилось в долгу перед убитым ребенком, ибо достаточной близости между обвиняемым и ребенком не существовало.
Тест на существование долга заботы обнаруживается в ключевом деле Капаро против Дикмана. Оно было обобщено лордом главным судьей Стейном в деле Элгузули-Дафа против комиссара полиции Метрополиса: «В конечном итоге мы должны рассмотреть вопрос в трех перспективах, а именно (a) предсказуемости последующего ущерба, (b) природы отношений между сторонами, обыкновенно именуемой элементом близости, и (c) вопрос, честно, справедливо и разумно ли будет с точки зрения закона вводить обязанность заботы». Тест нацелен на то, чтобы ввести закон халатности или небрежения в разумные рамки.
Слова «честно», «справедливо» и «разумно» едва ли можно назвать научными измеримыми характеристиками. Они относятся к области ценностных суждений. Согласно моему опыту, многие студенты-медики считают, что в отличие от этики, закон всегда дает очевидный ответ. Примеры дел по поводу соблюдения врачебного долга доказывают иное. Закон может оказаться столь же запутаным, как и этика, однако судьи обязаны к концу дня прийти к решению.
В 1954 году Джон Болам находился в качестве пациента в психиатрическом отделении ныне не существующей клиники Фрайерн (Лондон). Для излечения его от депрессии медицинская бригада использовала тогда новейшую электрошоковую терапию. Поскольку врачи не ввели Боламу миорелаксант перед сеансом терапии, а также недостаточно надежно зафиксировали его, он получил трещины тазовых костей. В своем обращении к присяжным судья, председательствовавший на процессе над медицинской бригадой, воспользовался критерием, теперь носящим имя Болама: «Врач не виновен в халатности, если он действовал в согласии с практикой, одобренной ответственным коллективом медиков, квалифицированных в данной области». Удалившиеся на 40 минут присяжные в конце концов признали, что медики не проявили небрежности.
«Критерий Болама» применяется не только в области лечения, но и в диагностике. Медицинские эксперты обычно не соглашаются друг с другом, однако наличие разногласий не указывает на небрежение. «Ответственный коллектив медиков» может оказаться воистину небольшой группой – в меру разумно допустимого или ответственности. Ключевой вопрос, который адвокаты задают медицинским экспертам, звучит не как «Что вы сделали?», но «Как поступил бы в подобной ситуации произвольно взятый достаточно компетентный доктор?». И время, соответствующее данному вопросу, не является сегодняшним днем, но тем временем, когда произошло действие или упущение. То, что считается ошибкой сегодня, могло считаться правильным 10 лет назад.
Поскольку доктор является специалистом, его действия следует оценивать по нормам компетентного специалиста. Закон рассчитывает иметь дело не с превосходящей степенью мастерства, но с компетентностью. Для читающих эти строки ординаторов и ассистентов поясню, что ожидаемый судом стандарт качества соответствует любому специалисту, находящемуся в вашей больнице на вашей должности. И как бы резко это не звучало, не делается никакого различия между юным врачом в первый день первого года работы и в последний день таковой.
Врачей часто смущают собственные ошибки, однако ошибочное суждение не может квалифицироваться как небрежность, даже если оно приводит к ущербу. Уместный здесь вопрос звучит следующим образом: «Проявил ли доктор в этом решении такое отсутствие клинического суждения, что ни один обладающий должной квалификацией и мастерством врач не смог бы прийти к подобному мнению?»
После своего появления в 1950-х годах «критерий Болама» попал под огонь ученых. С учетом расширения прав пациентов некоторые стали считать его слишком почтительным к медицинской профессии, слишком толерантным к мнениям, находящимся на периферии общепринятой практики, и слишком неопределенным в отношении «ответственного органа» медицинского мнения.
В 1998 году при рассмотрении дела Болито против Управления здравоохранения Хакни палата лордов усовершенствовала «критерий Болама». Суд пришел к выводу, что в редких случаях обвиняемый может оказаться виновным в небрежении к своим обязанностям даже в том случае, если мнение профессионалов одобряет его действия. Когда? В том случае, «если можно доказать, что мнение профессионалов не способно выдержать логического анализа». Здесь закон адаптируется к этическому климату путем юридического исследования мнения медиков.
Бывший лорд главный судья Англии и Уэльса Гарри Вулф в 2001 году писал в своей статье, что за выражением «доктору лучше знать» теперь должна следовать фраза «если он действует рассудительно и логично, а также правильно понимает факты».
Когда несколько лет назад я был членом этической комиссии клиники, мы несколько раз получали запросы от врачей, желавших опробовать новые процедуры на безнадежно больных пациентах. Помню, как присутствовал на операции, в ходе которой хирург-травматолог, обнаружив, что кровотечение никак не останавливается и пациент буквально истекает кровью, рискнул воспользоваться редкой методикой, о которой месяц назад читал в журнале. В подобных случаях важно определить, насколько разумными были действия врача в данных обстоятельствах. В деле Хепуорт против Керр в 1995 году анестезиолог преднамеренно понизил у пациента кровяное давление для того, чтобы освободить от крови операционное поле. В результате этого у больного развился синдром передней спинномозговой артерии. Суд решил, что анестезиолог допустил небрежность, подвергнув больного излишнему и предсказуемому риску нарушения кровоснабжения крупного органа.
Однако в 1995 году в деле Уотерс против Управления здравоохранения Западного Сассекса нейрохирург, попытавшийся воспользоваться новым методом коррекции выпавшего межпозвоночного диска, не был признан виновным в небрежности, невзирая на последовавшую у больного параплегию. Хирург столкнулся с проблемой при работе стандартным методом и решил изменить угол сверления при ламинэктомии, чтобы несколько уменьшить давление на спинной мозг. Суд определил, что действия врача не увеличивали степень риска для пациента и не противоречили разумному медицинскому мнению.
