Привыкшая к подобному формату выступлений, она явно наслаждалась брошенным ей вызовом и присутствием аудитории, в которой собрались и маститые доктора, и неопытные интерны. Фицджеральд регулярно выступала на подобных конференциях уже больше десяти лет.
– Физический осмотр: пациентка худая, хрупкая, выглядит застенчивой и испуганной, – продолжал Назир.
– Застенчивой и испуганной? – повторила Фицджеральд. (В телевизионной версии она сейчас, наверное, пыхнула бы трубкой.) – Хммм… Это может быть вызвано спутанностью сознания, а может быть ее обычным состоянием. А вы не знаете, как она держалась, когда была здорова?
Студент покачал головой.
– Ладно, и правда тяжело чувствовать себя уверенно, когда внезапно перестаешь узнавать все вокруг.
– В остальном осмотр никаких отклонений не показал, – добавил студент.
Фицджеральд перестала мерить шагами сцену.
– То есть, вы хотите сказать, что все было в норме? – спросила она.
Назир кивнул.
– Даже неврологическое обследование – совершенно без отклонений?
Снова утвердительный кивок. Фицджеральд помолчала, обдумывая то, что ей успели сообщить.
– Хотите назначить анализы? – предложил студент.
На такого рода представлениях врач может попросить сделать анализ, и если пациенту его действительно делали, то ему сообщат результаты.
– Обязательно.
Она быстро перечислила, какие анализы хотела бы взять, и получила их результаты. Пункция спинномозговой жидкости – норма, лейкоциты – норма, печень и почки работают без отклонений.
– Итак, вы мне говорите, что у нас тут женщина с быстро прогрессирующей деменцией, но в остальном физически здоровая, без признаков инфекции или лабораторных аномалий? – спросила Фицджеральд и обернулась к аудитории. – Я не обижусь, если в любой момент кто-нибудь из вас с места предложит свой диагноз, – сказала она. – Кто-нибудь готов? Ну ладно, по крайней мере, остальные тоже пока не поняли.
Я уж точно пока не поняла.
Фицджеральд начала рассуждать вслух на основании тех данных, которые уже получила о пациентке:
– Я хочу придать своим рассуждениям некоторую структуру. Чтобы правильно определиться с дифференциальным диагнозом, я начинаю перебирать в уме разные отрасли медицины. Итак, может это быть какое-то врожденное заболевание, провоцирующее деменцию – например, ранняя стадия Альцгеймера? Возможно. А инфекция? Была ли она склонна к авантюрам, которые могли ее наградить каким-нибудь заболеванием, передающимся половым путем – сифилисом или ВИЧ?
Развивая свою мысль, она перечислила еще несколько возможных причин подобных симптомов. Из зала периодически доносились восклицания – названия болезней, которые можно было включить в список дифференциальных диагнозов.
– Деменция Паркинсона! – выкрикнул мужчина с другого конца моего ряда.
– Болезнь Крейтцфельдта – Якоба (коровье бешенство), – предположила женщина передо мной.
– Нужна КТ мозга, – сказал кто-то третий.
– Хмм… КТ мозга, – Фицджеральд задумалась над предложением. – Но осмотр невролога отклонений не выявил, верно?
Она обернулась к Назиру, который вновь утвердительно кивнул.
– Ни слабости, ни судорог, ни тремора – ничего, кроме спутанности сознания. С учетом этого, думаю, КТ мало что даст. У меня в госпитале практически каждому пациенту с нарушением ментального статуса делают КТ еще в отделении скорой помощи. У нее, скорее всего, все будет в порядке, так что… – Она задумчиво помолчала. – КТ делать не будем.
Студент изложил случай пациентки до конца, и пришло время Фицджеральд ставить диагноз. Она пробежалась по списку вариантов.
– Ну что, в обычных обстоятельствах это, скорее всего, оказалась бы мультиинфарктная деменция или, возможно, Альцгеймер. Но тут у нас шоу «Удиви профессора», так что диагноз точно необычный.
Она повернулась к аудитории:
– Можно мне сюда какого-нибудь по-настоящему старого доктора?
Из зала донеслись смешки, потом еще несколько предположений.
– Больше диагнозов нет? – подытожила Фицджеральд. – Ладно, сдаюсь. Давайте послушаем.
– На самом деле надо было соглашаться на КТ мозга, – вступил студент, обрадованный тем, что сумел-таки удивить профессора. Он вывел на экран последний слайд: снимок КТ с большим белым кольцом неровной формы, деформировавшим обычное переплетение борозд на поверхности мозга. Это была опухоль.
– Черт! Какая огромная! – воскликнула Фицджеральд, тряся головой. – Удивительно, что она не проявилась более выраженно. Ну, нельзя все время выигрывать, так ведь? – сказала она, обращаясь к аудитории и хитро улыбаясь. Публика с энтузиазмом зааплодировала.
Я обернулась к молодой женщине, сидевшей рядом со мной и тоже хлопавшей в ладоши.
– А вы не разочарованы тем, что у нее не получилось? – спросила я.
Она покачала головой.
– Ни в коем случае! Тут все дело в процессе – как она слушает историю и все сопоставляет. Я вначале хотела стать хирургом, но потом поняла, что только внутренняя медицина будет держать меня в интеллектуальном тонусе.
Мужчина, сидевший еще чуть дальше, наклонился ко мне и добавил:
– Я тоже пришел сюда не за ответом. А чтобы послушать, как она рассуждает.
Прийти к правильному диагнозу, конечно, наша главная цель – именно так всегда происходит по телевизору и в кино. Но врачам очень хочется послушать, как работают их коллеги. Преобразовать пространную, путанную, сложную, противоречивую историю, рассказанную больным, в ее более компактную, выхолощенную, структурированную версию, а затем с помощью этой версии прийти к заключению – вот в чем суть диагностики. Как в великих фильмах Хичкока, открытие, являющееся нам в конце, далеко не так интересно, как путь, который к нему привел. Так что, несмотря на ошибку, присутствовать при том, как Фицджеральд разбиралась в этом уникальном случае, было захватывающим опытом. В двух других случаях, которые ей представили дальше, она победила. Позднее в тот же день мы с ней немного поговорили.
– О, я часто ошибаюсь, но мои зрители меня прощают, – со смехом сказала она, а потом добавила: – Это же развлечение. Привлекательность внутренней медицины в ее детективной стороне – мы решаем загадку по подсказкам. Мы детективы – догадываемся о том, что произошло, путем рассуждений. И большинству врачей это очень нравится.
История, которую Джавед Назир рассказал Фицджеральд, лежит в самом сердце этого детективного процесса. Она – один из фундаментальных диагностических инструментов. Врач формулирует историю пациента, чтобы поставить диагноз. Он основывается на том, что пациент ему рассказал, но отбрасывает некоторые частные детали и структурирует все так, чтобы проявился узнаваемый паттерн болезни. В предыдущей главе я говорила о том, как следует слушать историю пациента и затем возвращать ее ему. Здесь мне хотелось бы коснуться процесса обработки этой истории врачом с целью постановки диагноза.
