Тем вечером ЛОР должен был присутствовать на собрании местного медицинского общества. Там он встретился со старым приятелем, доктором Майклом Симзом, специалистом по инфекционным заболеваниям. Пока они усаживались на свои места, ЛОР рассказал ему об этом загадочном случае.
– Слушай, Майк, мне тут попалось кое-что необычное. Женщина 44 лет переболела тонзиллитом, теперь жалуется на жар, боль в челюсти и опухание шеи справа. КТ я сделал – абсцесса нет, только тромб в яремной вене. Как ты думаешь, что бы это могло быть?
Симз посмотрел на своего друга. Перебрал в голове факты, которые тот перечислил и сказал:
– Значит, она недавно переболела тонзиллитом, у нее жар и боли в правой половине шеи, а также тромбоз яремной вены?
ЛОР кивнул головой.
– Думаю, у нее синдром Лемьера, – немедленно заключил Симмз.
Доктор Андре Лемьер, практиковавший в Париже, впервые описал это заболевание в 1936 году. Встречается оно довольно редко, преимущественно у молодежи или у взрослых. Лемьерр перечислял несколько случаев данной болезни, которая начиналась с жара и воспаления миндалин, после чего у пациента опухала и становилась болезненной шея, так как инфекция распространялась на яремную вену. Бактерия вызывала там формирование тромбов, которые распространялись по всему организму, инфицируя его.
До открытия пенициллина синдром Лемьера в большинстве случаев заканчивалась смертельным исходом. С широким распространением пенициллина, когда им стали лечить практически все случаи ангины, в 1960–1970-х годах, она практически исчезла. Но еще через 20 лет вновь вернулась – в результате более осторожного применения антибиотиков и появления новых лекарств, таких как «Биаксин», которым лечили Тамару, – их легче принимать, однако они оказались гораздо менее эффективны, чем пенициллин, против этой потенциально смертельной инфекции.
На следующий день Симз сам осмотрел Тамару. С начала лечения ей стало заметно лучше – собственно, она вообще не чувствовала себя больной, поэтому очень удивилась, когда Симз велел ей немедленно ехать в госпиталь. И, как оказалось, вовремя. Инфекция успела распространиться на легкие. Она поправлялась долго и тяжело и провела в больнице почти два месяца – но все-таки выжила.
На основании пары фраз, короткого набора сведений из истории болезни, Майкл Симз смог поставить диагноз женщине, которую ни разу не видел, пациентке, которую до него осматривали двое врачей общей практики и один отоларинголог. Вот какова сила таких коротких историй.
Естественно, важную роль здесь играют знания. Симз смог поставить диагноз, потому что знал об этом заболевании. Поскольку оно редкое, неудивительно, что семейный врач и врач скорой помощи никогда о нем не слышали. Но ЛОР тоже о нем знал. Когда Симз упомянул болезнь Лемьера, он ее вспомнил. Но почему-то ему не удалось сразу связать свои знания с классическими клиническими проявлениями этой болезни. В его арсенале не было соответствующей истории или сценария. Возможно, раньше он с ней не сталкивался. Наверняка в следующий раз этот врач ее не пропустит.
Врачи постоянно расширяют свой набор сценариев болезни. Каждый пациент вносит в него свой вклад. Помогают и лекции: обычно ораторы начинают с конкретного клинического случая, прежде чем перейти к своим исследованиям какого-то заболевания. Сложные случаи описывают на страницах медицинских журналов. Как и презентации доктора Фицджеральд, такие статьи помогают врачам узнавать о различных заболеваниях, и у них складываются истории, которые затем позволяют связать пациента с диагнозом.
Но выхолощенные, сокращенные истории, хоть и полезны при диагностике, мало напоминают рассказы, с которыми пациенты приходят к врачам. Врач выбрасывает из этих рассказов все личное, чтобы составить собственную версию, и в процессе забывает, что это делается ради помощи конкретному человеку. Человек – это не только болезнь, но порой врачи об этом не задумываются. Когда они начинают путать историю болезни с собственно пациентом, то внушают последнему ощущение, что медицина – холодная и бесчувственная наука, безразличная к его страданиям, то есть полная противоположность тому, какой она должна быть.
Доктор Нэнси Энгофф – декан по работе со студентами медицинского факультета Йельского университета. Год за годом она наблюдает, как сотни студентов на разных курсах проходят свой путь от абитуриента до врача. По ее мнению, медицинское образование слишком много внимания уделяет болезням, но не пациентам. Она морщится, когда слышит, как пациента называют по его болезни или номеру палаты, и расстраивается, когда при обсуждении диагноза не учитываются возможные трагические последствия для больного. Она беспокоится, что ее подопечные, став врачами, забудут, как важно говорить с пациентом, слушать его и сочувствовать ему. Ее мучает ощущение, что в процессе овладения медицинским языком и культурой они лишаются сострадания, которое определило их выбор профессии.
Когда Энгофф только стала деканом, она решила, что обязана препятствовать этой трансформации. Причем с самого начала, с первого дня учебы.
– Студенты приходят к нам в полном восторге от того, что будут заниматься медициной. Они хотят помогать больным, а медицина – тот инструмент, которому это под силу. Вот почему они здесь. Но на медицинском факультете учат лечить не пациентов, а болезни. Я же хотела с первых дней привлечь их внимание именно к пациенту.
По инициативе Энгофф в первый день занятий на медицинском факультете Йеля студенты получают «прививку» от излишней зацикленности на болезни и от деперсонализации пациента, доминирующих в современном медицинском образовании. С этой целью она демонстрирует студентам разницу между историей пациента и историей, которую формирует для себя врач.
Вот почему теплым сентябрьским утром я вернулась в аудиторию, где провела большую часть своих первых двух лет учебы на медицинском факультете. Мне предстояло увидеть, как следующее поколение студентов-медиков получит урок – об историях, которые рассказывают нам, и историях, которые рассказываем мы как доктора.
Энгофф, невысокая стройная женщина слегка за 50, поднялась на кафедру, и разговоры взволнованных первокурсников, сидевших в зале, сразу стихли. После короткого приветствия она сообщила, чем нам предстоит заниматься дальше. Нам представят две версии одной истории: сначала так, как рассказал ее пациент, а затем так, как записал бы ее врач, принимающий его в госпитале.
Истории должна была рассказывать доктор Алита Андерсон. Доктор Андерсон оказалась молоденькой чернокожей женщиной, не старше 30. Выпускница медицинского факультета Йеля (2000 года), она целый год проводила опросы пациентов об их пребывании в больнице. Все, кого она опрашивала, были афро-американцами, в основном из бедных слоев, преимущественно необразованными. Все неоднократно сталкивались с системой здравоохранения, но лишь иногда оставались удовлетворенными. Теперь Андерсон ездила по стране и знакомила людей с историями, собранными в процессе разговоров с этой категорией пациентов, к которым обычно мало прислушиваются.
Андерсон обняла Энгофф, а потом медленно прошлась по сцене. Своим хрипловатым голосом она затянула грустную песню. Слов я не понимала, и сама песня была мне незнакома, но звучала она как спиричуэл.
