Эти свидетельства подтверждают истину, с которой смирилось большинство врачей: физический осмотр – некогда самый надежный инструмент в диагностике – умер.
Смерь его не была внезапной или неожиданной. Отмирание физического осмотра регулярно и подробно обсуждалось в больничных коридорах, в аудиториях, на страницах медицинских журналов более 20 лет. В статьях и исследованиях ставились еще недавно немыслимые вопросы вроде: «Физический осмотр в 1990-х – искусство или артефакт?», или «Медицина переросла физическую диагностику?», или «Должен ли врач осматривать пациента?» И вот наконец, в 2006 году, короткое объявление о давно предрекаемой смерти появилось на страницах The New England Journal of Medicine. В «Отказе от физического осмотра» Сандип Джохар рассказал историю того неопытного интерна – а им был он сам! – который не сумел измерить давление у пациента с болью в груди и расслоением аорты, и в итоге пациент скончался. Привлекающий внимание эпизод в начале некролога – некролога не пациента, а некогда важной составляющей врачебной профессии.
Физический осмотр долгое время был основным инструментом диагностики. История пациента и тщательный осмотр обычно приводили к предполагаемому диагнозу, а уж затем – по возможности – назначались анализы, чтобы его подтвердить. В наше время, принимая больного, врач может вообще пропустить стадию физического осмотра, сразу направив пациента на обследование или анализ. Вместо удочки он закидывает сеть, считая, что рентгенологические и лабораторные методы выявят заболевание быстрее, чем он сам путем осмотра. Если осмотр и имеет место, то зачастую в сокращенном варианте; вместо этого врач торопится получить результаты обследований в надежде, что они подскажут ему диагноз.
Многих врачей и ученых такие перемены сильно тревожат. Они недовольны излишней опорой на высокотехнологические методы обследований и сожалеют об утрате навыков, необходимых для проведения квалифицированного физического осмотра. Однако, несмотря на это недовольство, врачи и даже пациенты все чаще предпочитают кажущуюся надежность высокотехнологических методов старомодному физическому осмотру.
Как утрачивается навык
В начале 1990-х Сальватор Манджоне, врач и исследователь Медицинского центра Университета Джефферсона в Филадельфии, занялся изучением того, как врачи распознают и истолковывают распространенные симптомы, выявляемые в ходе одной из фундаментальных составляющих физического осмотра пациента – при прослушивании сердца. В исследовании приняло участие 250 студентов-медиков, ординаторов и специалистов-кардиологов с девяти разных образовательных программ. За час они должны были прослушать двенадцать разных звуков сердца и ответить на вопросы о том, что услышали.
Результаты оказались пугающими и неожиданными. Большинство студентов смогло правильно распознать только два из двенадцати звуков. Остальные десять звуков узнали лишь единицы. Как ни странно, ординаторы справились не лучше. Несмотря на больший опыт и практику, они правильно узнавали только те же два звука. И, пожалуй, самое тревожное: большинство прктикующих кардиологов 6 из 12 звуков также не распознали.
На схожем исследовании, посвященном выслушиванию легких, Манджоне выяснил, что студенты и ординаторы и здесь не могут распознать многие характерные и важные симптомы. Если бы им пришлось сдавать экзамен, лишь несколько человек могли бы претендовать на оценку выше единицы.
За годы, прошедшие с момента опубликования результатов исследований Манджоне, врачи в своих лекциях и статьях неоднократно возмущались такой утратой важного навыка и предупреждали, что если для устранения проблемы ничего не предпринять, мы придем к тому, что студентов будут учить профессора, которые сами ничего не знают – слепые станут поводырями слепых. Нынешние исследователи утверждают, что этот день уже настал. Ясминка Вуканович-Крайли, врач и преподаватель Стэнфорда, сравнила навыки выслушивания сердца у практикующих врачей и студентов-медиков (а также ординаторов). Студенты первого курса правильно ответили лишь на половину вопросов. Выпускники справились немногим лучше – у них количество правильных ответов составляло 60 %. Но после выпуска профессиональный рост как будто совсем прекращался – ординаторы, их наставники-терапевты и врачи, практиковавшие в данной местности, отвечали не лучше выпускников.
Как такое могло случиться? Как могло вырасти поколение врачей, прошедших через ординатуру и иногда даже программы специального образования, не умея толком проводить физический осмотр? Маджоне изучил программы подготовки студентов-медиков и обнаружил, что отработка базовых навыков физического осмотра входила лишь в четыре из них. Наблюдение за тем, как студенты проводят физический осмотр, имело место крайне редко. Возможно, как предположил Маджоне, врачи не учатся потому, что это не предусмотрено программой.
Исторически программы ординатуры и специальной подготовки редко включали в себя отдельные занятия по физическому осмотру, поскольку обучение ему шло в неформальной форме, в процессе лечения пациентов. Одно время начинающий врач фактически жил в госпитале, так что учился лечебному делу методом погружения, как иностранному языку. В процессе такого обучения он перенимал навыки физического осмотра у более опытных врачей, следуя за ними из палаты в палату и наблюдая за их работой.
После каждого ночного дежурства консультанты обсуждали вновь поступивших пациентов с ординаторами, интернами и студентами, описывали их симптомы, а затем проводили осмотр, указывая на важные моменты, отмеченные (или упущенные) командой. Кроме того, три раза в неделю консультант встречался с ординаторами и интернами для полуторачасовой образовательной сессии. На таких занятиях врачи и передавали учащимся навыки физического осмотра – в процессе лечения пациентов.
Не имеющие жесткой структуры, неформальные учебные сессии, базирующиеся на патологиях пациентов, являлись основным методом обучения физическому осмотру наряду с другими аспектами лечебного дела.
Но эту традицию подорвали несколько факторов, в том числе и не связанных с образованием. Во-первых, возросшая цена госпитализации заставила больницы сокращать время пребывания пациента в госпитале. Больные с заметными шумами в сердце, на которых лучше всего учиться, выписывались буквально в считанные дни. Если в 1980-х годах средняя продолжительность госпитализации в США составляла больше недели, то в 2004 году – около трех дней. Соответственно снизились и возможности для обучения в процессе лечения – триумф экономии в медицине, достигнутой, как выяснилось позднее, в ущерб образованию врачей. Пациенты уходят из больницы слишком быстро, чтобы будущие врачи успевали научиться на их случаях.
Сами ординаторы, лечащие пациентов, также не задерживаются в больнице надолго. По указу Совета по медицинскому образованию – организации, наблюдающей за ситуацией в данной сфере, – утвержденному в 2004 году, будущие врачи могут работать не более восьмидесяти часов в неделю; это означает, что время, которое им разрешается проводить в госпитале, ограничено. Кому-то такая рабочая неделя может показаться весьма длинной, но в нее приходится вмещать массу задач; объем работы постоянно растет, а вот время, отведенное на ее выполнение, ныне ограничено. В результате ординаторы проводят меньше времени с пациентами. А интерны, по данным последних исследований, проведенных в Йеле, тратят на каждого своего пациента не более десяти минут в день.
